保戶失智五年 殘廢安養金不能賠!?

板橋羅小姐遇到的問題
我母親四年前被診斷罹患失智症,並且有輕微的精神障礙,雖然定期回醫院門診追蹤治療,但病情持續惡化,去(一○五)年下半年開始,母親會大小便失禁,記憶力也嚴重減退,更讓家人困擾的是,她經常整晚不睡在房間來回踱步,搞得家人疲憊不堪,姊姊為了專心照顧母親去年底已把工作辭掉。

今年過年期間我們整理母親的東西,才發現母親有一張A公司的終身壽險,除了有身故保障外,還提供殘廢安養保險金,結果我們的申請件卻被拒絕。A公司表示母親的狀況還不符合規定,說必須要到植物人或癱瘓的程度,或是斷手斷腳的情況才可以。但是,條款明明寫著「中樞神經系統機能障礙……為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助」,母親失智快五年,目前的生活起居、大小便及吃飯等都要家人協助,保險公司卻說要到癱瘓或植物人的程度才能理賠,擺明是找藉口不賠。請求貴基金會提供協助。

中心顧問協助
羅小姐母親的終身壽險保單,是在八十六年投保的,保額一○○萬元,十年限期繳費。這張保單不是一般的終身壽險,因為除了提供一倍保額的身故給付外,若因意外或疾病導致全殘廢,保障還會增加為二倍,此外,每年還給付二○%保額的安養保險金;如果是二、三級殘廢,雖然沒有一筆殘廢保險金,但跟全殘一樣每年也可請領二十%保額的安養保險金,領到身故為止。這張保單算是早期推出的類殘扶險。

以羅媽媽投保的內容來說,如果她現在符合全殘廢的標準,馬上就可領到二○○萬元全殘保險金,未來只要仍生存,每年還可領取二十萬元殘廢安養保險金,領到死亡為止。如果是符合第二級或第三級殘廢,每年也可領取二十萬元安養保險金,身故時還可再領一○○萬元的死亡給付。如果羅媽媽全殘或二、三級殘的標準,這張保單終身一○○萬元的身故保障。

早期殘廢表 以肢體缺失為主
由於羅媽媽的保單是八十六年就投保的,適用的是早期的殘廢等級表,該表當時只區分為六個等級、二十八個項目,而且給付內容主要是針對肢體(包括關節、手指或足趾)缺失或機能完全喪失的情況,譬如「兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失」、「一手腕關節及一足踝關節缺失」或「四肢機能永久完全喪失」等是屬於第一級殘;而「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中的兩關節以上機能永久完全喪失」、「十手指缺失」或「十足趾缺失」則屬於第二級殘。

中度失智 尚未達到全殘標準?
羅媽媽罹患的是失智症,是一種腦部疾病,明顯與該保單殘廢表中大部分的項目都不相符,只有第一級殘的第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助。」有機會適用。

不過,根據羅媽媽今年二月到醫院做的臨床失智評估量表CDR(Clinical Dementia Rating)及簡易智能狀態測驗MMSE(Mini-Mental Status Examination),顯示羅媽媽目前是「中度失智」,雖然神經科醫師的診斷證明書寫著「……經神經心理檢查為中度失智症,目前仍有顯著失智行為與精神障礙,無法自理生活,需專人完全照顧。」但是否達到「為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助」的全殘程度,仍需就實際的狀況判斷。

神經障礙 已增訂為五種等級
中心顧問與A公司溝通,了解A公司除了審核書面資料外,也派人到羅家了解狀況,他們表示羅媽媽雖然大小便失禁,洗澡穿衣需要家人協助,但還能自行進食與步行,外觀也還算正常,因此判定現階段不符合全殘的標準。
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