【封面故事】賤藥傷身! 二代健保喊漲,健保藥價連七砍,藥費支出卻更多

12年來,健保局共砍掉572億元的藥費,但整體健保藥費支出不減反增,還出現藥比糖果便宜的不合理怪象!應該「以藥治民」的健保局,如今卻「以藥養醫」,放任藥價黑洞吞噬國民健康,圖利財團法人醫院,更侷限本土製藥產業發展的方向。二代健保明年上路,藥價政策非修不可,請給病人吃最有效的藥,而不是藥價差最大的藥。調漲保費對健保財務改善有限,解開醫院醫生、藥廠業務、健保局的三角習題才是當務之急。

你相信嗎,當你身體不適看完醫生,遵從醫囑服藥,但吞進去的一顆藥竟然比一顆糖果還便宜;萬一你必須躺在醫院裡吊點滴,可是一瓶直接打進你靜脈血管的注射液,也比一罐可樂還廉價!
這是被全世界讚譽有加的台灣健保奇蹟,也是天天嚷著不調漲費率就會倒閉的台灣健保。
「藥比糖果便宜」這件事,用常理判斷,明顯不合理。但問題出在哪裡呢?
在自由經濟市場中,大量生產可以降低單價是簡單易懂的道理。但糖果和可樂任何人隨時隨地想吃就吃、想喝就喝,藥卻祇有「病人」才需要吃,食品和藥品兩者市場規模天差地遠,而且藥的製程比糖果、可樂複雜許多,弄不好還會出人命。可是在台灣健保制度下,攤開給付藥品參考價,一顆零點幾元的藥比比皆是。


藥價差

醫院最主要利潤!

一九九五年健保開辦初期,藥品費用一年約二百億元,但現在藥費支出已高達一千一百多億,約占健保支出二五%,超越美國的十五%。其中,一九九九年到二○○八年這十年間,台灣健保藥費由八○三億元暴增為一二五一億元,成長五六%。但健保局自二○○四年第一次實施藥價調整後,十二年來也砍了七次藥價,一共砍掉五七二億元。這亮麗的數字,成就了健保局的「績效」,但整體健保的藥費支出卻還是愈砍愈多。為什麼呢?
台灣每花掉一百元的藥費,其中就有七十六元是用在重大傷病及門診慢性病患者身上,隨著老年化社會到來、壽命延長,癌症、精神病、洗腎、高血壓、高血糖、高血脂等疾病的藥費支出大增。再加上健保給醫生看診的專業報酬偏低,不管科別或大病小病,一次門診的診察費點數祇有二二八點(健保給付約二百多元),而美國神經外科醫生是二七○「美元」,是台灣的三十倍之多,也難怪會發生大醫院住院醫師年終獎金祇有三萬元的狀況。
因此,健保給付制度就誘導了醫院行為,「藥價差」成為台灣各醫院最主要的利潤來源,醫院、醫生為了多拿一點健保給付,常會多開一點藥給病人吃。所以就整體而言,藥品的「價」雖然下降,「量」卻增多了。


學名藥

本土藥廠削價競爭賺微利

當「以藥養醫」成為醫界通則,「藥價差」也成為醫院採購藥品最重要的原則後,醫院一定會依採購量大小、交貨地點、付款條件……,傾全力向藥商殺價,以得到優惠的價格,或大量贈品與折讓。而必須負擔高額新藥開發成本、臨床試驗費用和後遺症索賠的國際藥廠,競爭力就遠不如祇做學名藥的本土藥廠。
以高血壓用藥、高居健保十大明星藥排行榜首的Norvasc(脈優)為例,十五年前剛上市時,一顆藥賣二十三元,但因專利期已過,學名藥廠紛紛投入生產,競爭激烈。現在相同成分的Norvasc藥品5mg,健保給了二十一種國內外廠牌五.四到八.八元不等的支付價格,醫院各憑本事殺價,已可在市場上低價買到一顆三元,加上健保平均給付價八元計算,醫院現賺「藥價差」五元,可以拿去補貼醫院其他的虧損與不足。
可是藥價一砍再砍,已經連七砍了,恐怕也砍得差不多了,再砍下去,會不會砍掉國民用藥的健康?
全民健保監理委員、康復之友聯盟秘書長滕西華分析,藥價調整是一套非常複雜的計算公式,既然健保局砍藥價「上有政策」,藥廠自然也「下有對策」,如果某種藥有兩種劑量產品,5mg的賣五元,10mg的賣十元,健保局會因為市場交易量大而調降藥價,所以藥廠會策略性先推出高劑量10mg的產品,或許經過幾次藥價調整,售價由十元降到二元,已無利可圖而停賣,這時藥廠才推出5mg的產品,因為過去沒有任何交易量,所以售價還是五元,藥廠依然有利可圖。


引進新藥

比先進國家晚三、四年

不過,一位前禮來大藥廠台灣業務代表也指出,這幾年來,有些國際藥廠因有全球比價的壓力,面對台灣健保藥價給付出現「地板價」,退出台灣市場,甚至有些新藥,例如癌症標靶藥,也選擇不在台灣上市或延遲上市,這對國民健康不是好事,對醫生吸收最新醫學新知,或醫術、用藥精進都造成負面影響,「健保七砍,『藥價差』大的本土藥商大勝;但醫院醫生用藥看價格而非品質,國民健康慘勝!」
根據陽明大學衛生福利研究所教授、前衛生署藥政處處長黃文鴻研究,台灣引進新藥比其他先進國家平均晚三到四年時間;而且健保藥費中專利新藥占值祇有三二%,遠低於歐美國家。
經過七次藥價調整後,連一向為健保看緊荷包的滕西華都發現,同一群組的藥,給付最高價的居然是一般學名藥,「我支持藥價調整,但手段必須檢討,不然健保用藥會劣幣驅逐良幣。」
多位醫師則異口同聲指出,健保局每次砍完藥價,醫院藥品採購就會發生變化,醫生被迫更換同成分、更便宜一點的藥,結果雖然是成分相同,但因製程中溫度、溼度等環境、技術控制能力不同,藥材來源不同,副作用不同,「人體可用率」也不同,結果就是大批換藥以降低成本的醫院,會有較多病人病情發生變化,回診周期變短,也常常掛急診求救。所以同樣的病表面看來是吃同成分的藥,治癒期卻拉長了。
以梁媽媽為例,她是多年糖尿病患者,原本一天需吃800mg劑量的糖尿病用藥二顆,早晚各一顆,血糖就可以得到控制,但在「藥價差極大化」的考量下,醫院換藥,醫生處方改成500mg早午晚各一顆,或許是劑量不太夠,每天早上飯前又新增另一顆糖尿病藥。因為服藥習慣改變,讓她三不五時就忘了吃藥,而且藥愈吃愈多,血糖卻控制不佳,醫生祇好再加重劑量,結果藥量過高又造成低血糖,不得已再換別種藥試試。
原本兩個月回診一次就好,因為換藥、調量需要適應,縮短成兩周回診一次,加上中間幾次不明原因暈眩掛急診,也曾因血糖失控住院觀察半個月,最後改打胰島素控制血糖。就這樣來來回回折騰了七、八個月,血糖才穩定下來,回復到每兩個月回診一次,但她的十根手指頭,已因每天飯前飯後扎針測血糖而快被扎爛了。


就醫行為不好

一年浪費二五○億元藥費

此外,一些非必要的胃藥或「味素藥」,也常出現在醫生開立的藥方中。
有些醫生擔心病人吃抗生素後,胃會不舒服,跑來抱怨,乾脆一併開給胃藥。又因「吃西藥會礙胃」的觀念根深柢固,當醫生開胃藥,民眾多數不會有警覺,而這類藥吃了也沒多大害處,卻可以讓醫院、診所多請領一些健保給付。不過,有醫生指出,某種鎂鋁錠胃藥,因為含「鋁」,長期服用累積體內,有造成老人失智的風險;不同藥物也會交互作用,吃不必要的胃藥,也可能影響其他的藥效吸收。
國人喜歡「逛醫院」,有些老人家常沒事就跑醫院拿藥,他們的理由是「健保費都繳了,不拿點藥豈不是白繳?」但吃太多藥又會傷腎,嚴重時還要洗腎,更使健保藥費支出連年增加。
根據健保局統計,國人年平均就醫次數約十五次,但去年就醫次數超過一百次以上的「就醫行為異常」者,高達三萬三千人之多,其中更有五人就醫次數逼近二百次,而被罰坐四個月的「健保監」,限制就醫地點。
前衛生署長李明亮,自己也是個醫生,但在父親過世後,他回家幫忙收拾遺物,結果在父親房間抽屜裡整理出「半個米袋」的藥品,有些連吃都沒吃過,有些則沒吃完,他發現父親在同一段時間看了很多不同的醫生,重複拿了很多藥,而這些藥吃多了會傷胃、傷腎、傷肝……,「國人的就醫行為真的不好,我連自己的父親都教不好,何況其他人?」
他在衛生署長任內,曾請藥檢局統計台灣一年浪費多少藥?結果答案是:有三○%的藥沒吃完,其中有十五%沒吃就被丟掉了,依此推估,台灣一年約浪費二五○億元的藥費。


健保給付 

宜朝「個人化醫學」發展

健保藥費支出節節升高,改變國人就醫用藥行為也非一時半刻能辦到,但藥價再砍下去也不是辦法。中研院副院長陳建仁提出「健康經濟學評估」的概念,認為健保給付應該朝「個人化醫學」方向努力,不是「商業式平等」,而且藥價也不是用「喊」的。
他舉例,初期的高血壓和糖尿病,祇要透過生活、飲食習慣調整,就不會變成疾病,也就不需要吃藥、打針,但要門診醫生花三十分鐘把這些前因後果講清楚,又不做檢驗、不開藥、不打針,病人肯定難以接受。而且醫院祇有掛號費的收入,醫生一天也看不了多少病人,依現行制度,醫院、醫生、病人三方都不會同意這樣做,最後反而是「吃藥」最快速、最簡單,卻不是最好的治療方法。
不論是「藥價黑洞」,還是「藥價差」,連砍七次,砍掉的都祇是藥商的暴利,砍不掉醫院的利潤。既然價差砍不掉,那為何不由政府出面直接向藥商採購,再將藥品配送各醫療院所,直接省下健保藥費?
「立委關說的壓力大到一般人難以想像,光是署立醫院一起採購,就發生多少弊端,若是健保用藥集體採購,肯定翻天!」一位衛生署官員表示,各種藥品、生物製劑都有不同的效期,有的放射性針劑更祇有一小時時效,中央要集體採購多樣且複雜的藥品,祇有在衛生署外再另成立專業的「採購署」才能辦到。
「砍了七次,已經砍過臨界點了,不止怨聲載道,而且傷痕累累。」李明亮直言,如果藥品沒有利潤,誰願意生產?「健保有浪費,就從其他地方去省,不該從藥下手,因為藥價已經砍到極限了!」●