防疫險 金管會提5大核保理賠原則

防疫險 金管會提5大核保理賠原則
國內本土疫情大爆發,防疫政策持續鬆綁,防疫保單爭議也不斷,金管會主委黃天牧明(23)日將赴立法院財委會專案報告,金管會也在最新出爐的書面報告也提到3監理及5大核保理賠原則。(圖/NOWnews資料照)

國內本土疫情大爆發,防疫政策持續鬆綁,防疫保單爭議也不斷,金管會主委黃天牧明(23)日將赴立法院財委會進行專案報告。金管會在書面報告中提到,對防疫保單有3大監理措施,另針對核保及理賠相關爭議及處理,也採取5大原則,包括防疫險無「複保險」問題,一經核保完成,保險公司即應負保險責任。

針對防疫保單的核保及理賠相關爭議及處理情形,金管會提出5大原則,首先,要求保險公司加派人力核保,並對外妥予說明核保處理原則,包括近期因民眾對投保防疫保單之需求增加,致保險公司核保人力不足因應,已要求保險公司應加派人力儘速辦理核保及續保等事宜;以及指派專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理服務。

對於保險公司受理民眾要保書後,基於風險控管機制,對於被保險人進行核保綜合評估,並決定是否同意承保,相關作業屬公司的核保政策。但金管會已請各公司對外妥予說明核保處理原則,以保障消費者權益。

由於防疫保單多屬定額保險,金管會也重申無複保險問題,一經核保完成,保險公司即應負保險責任。另外,以數位健康證明作為確診理賠證明文件,以紓解醫院量能,保障民眾就醫權益。同時,配合防疫政策調整,也請保險公會研訂相關指引。

至於配合隔離措施增列「0+7」制度後,民眾如維持3天居家隔離+4天自主防疫,金管會也重申,受有隔離處分且有隔離事實,保險公司亦應予以理賠。

在防疫保單監理部分,金管會提出3大監理措施。第一,保險商品開發銷售應依「保險商品銷售前程序作業準則」各項規定辦理,包括銷售前應確定風險計價基礎、費率計算方法及風險控管機制等,商品資料均有精算、核保、保全、理賠及法務等相關人員簽署;銷售後並應定期召開商品管理小組會議,檢視商品定價合理適足、潛在影響現在或未來清償能力、消費者權益保護及檢討風險控管機制有效性,並提報董事會。各公司均應在符合法令規定之前提下設計,並依「保險業風險管理實務守則」,訂定公司風險胃納,定期監測,落實風險管理,以確保資本適足與清償能
力,穩健經營。

第二,為確保保險業招攬及核保理賠程序符合法令規定及保障消費者權益,金管會已訂有「保險業招攬及核保理賠辧法」,保險業應依該辦法建立其內部處理制度及程序。核保或理賠案件,須由核保人員或理賠人員進行逐單評估審核並簽署。

第三,109年3月間已有保險公司陸續開發設計防疫保險商品,並於同年4月對外銷售。今年初金管會保險局考量疫情變化,風險屬性已有改變,惟仍有產險公司推出高隔離費用補償給付商品,因此,自1月至3月間,針對14家產險公司所銷售的37張備查防疫保險商品,陸續發出20件公文,請其就案關保險商品之風險對稱性是否符合保險保障,以及風險控管機制有效性等事項提出檢討。相關保險公司亦陸續調降保險金額、調整商品內容或直接下架。

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