眼中風 視網膜血管阻塞釀禍

撰文/中國醫藥大學附設醫院 眼科醫學中心 賴俊廷醫師

病例 1

70歲的王先生於數小時前左眼視力突然下降,只能看見模糊的影子,趕緊掛急診。這時的矯正視力僅剩0.05,經散瞳檢查後,發現視網膜變蒼白,視網膜動脈血流不連貫,光學同調斷層掃描也發現視網膜有異常的高亮度反射,確診為視網膜中心動脈阻塞。緊急進行眼球按摩及前房穿刺後,給予降眼壓藥物,並囑其前往內科進行危險因子篩檢,得知血中膽固醇數值極高。1週後回診,視力略回復至 0.1。

眼中風 視網膜血管阻塞釀禍

病例 2

60歲的李先生兩週前右眼突然出現大量漂浮線條,看起來隱約有些紅色,視野上方有淡淡黑影,以為是眼睛過度疲勞引起的,故不以為意。兩週以來,漂浮的線條逐漸變淡,但視野上 方黑影仍在,他無意間遮住左眼,方才驚覺右眼視野中央變得模糊不清,驚嚇之餘,來到門診就醫。這時的矯正視力只剩下0.2,經散瞳檢查後,發現有玻璃體出血,下方視網膜表面也有瀰漫性出血,仔細一看,視網膜大靜脈變得非常鼓脹扭曲,做了光學同調斷層掃描以及螢光血管攝影,確診為視網膜分枝靜脈阻塞併發黃斑部水腫。

叮囑他前往內科進行危險因子篩檢,發現有高血壓,但他竟然不知道。此外,我們也替李先生向健保局專案申請眼球內注射抗血管增生因子(AntiVEGF)藥劑,約1個月後,健保審查通過,他亦遵醫囑服藥控制血壓,於眼球內施打AntiVEGF後,視力回復至0.6。

眼中風會造成視力嚴重喪失

如果把眼睛視為一台照相機,視網膜就像照相機的底片,位在眼球的後方,負責感光和成像。如果把眼睛看做一個水球,球壁包裹的是像果凍一樣的玻璃體,球壁內側是視網膜,球壁中間是充滿血管負責營養的脈絡膜,球壁外側是堅硬而負責結構穩固的鞏膜。

視網膜的大動脈和大靜脈從視神經乳頭穿出後,開枝散葉的分布在視網膜上,負責供應視網膜所需的氧氣和養分。一旦視網膜動脈或靜脈阻塞(俗稱眼中風),視網膜細胞失去氧氣和養分的供應,就會在數小時內開始邁向死亡且難以再生,進而失去原本感光成像的功能,造成視力嚴重喪失。視網膜動脈或靜脈阻塞雖然都稱為眼中風,但臨床表現和結果都有所不同,說明如下:

視網膜動脈阻塞 搶救的黃金時間只有90分鐘

視網膜動脈阻塞,顧名思義就是動脈塞住了。中央視網膜動脈進入眼睛後,會分出數條分枝視網膜動脈,所以視網膜動脈阻塞依阻塞位置又可分為中央動脈阻塞以及分枝動脈阻塞。 視網膜和人體的任何組織都一樣,動脈是讓血液流入的通道,如果動脈塞住了,血液就完全進不來,造成的結果將是災難性的。因為沒有氧氣和養分的供應,約90分鐘後,視網膜細胞就會開始死亡且不可逆轉。

患者的表現是突發性的嚴重視力喪失,如果是中央動脈阻塞,可能只剩下0.05左右的視力,眼底檢查會發現視網膜整體變得蒼白無血色,黃斑部看起來有櫻桃紅斑(Cherry red spot)的變化,視網膜動脈血流不連貫。如果是分枝動脈阻塞,動脈內常可見栓子,視阻塞位置不同,阻塞處以下的動脈血流不連貫,致使視網膜變得蒼白。患者會察覺有視野缺損(通常是上半或下半視野受損),阻塞處越靠近中央視網膜動脈,影響範圍越大,視野缺損越多,中心視力受損越嚴重。

因為視網膜動脈管徑極細,目前沒有伸進血管內打破血栓的技術,也沒有其他明確有效的治療方式。稍具療效的治療方式有眼球按摩、前房穿刺及使用降眼壓藥物,其原理都是造成眼內壓力瞬間的改變,看看血栓能否利用壓力差而衝到更下游甚至沖散。然而因為黃金時間只有90分鐘,患者就診時多半已經超過這個時間,所以治療只能說是死馬當活馬醫,但筆者也曾遇過病發隔天才接受前房穿刺,但視力竟能逐漸恢復的案例。

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