5年前不願切除膀胱讓癌症又復發 採免疫療法獲改善



【NOW健康 陳盈臻/彰化報導】68歲的林先生2018年10月因罹患「肌肉侵犯型膀胱癌」而接受化療及電療進行膀胱保存,但仍多次復發,甚至同年12月經磁振造影檢查發現,膀胱右側靠近輸尿管開口處,長出約4.3公分大的腫瘤,不僅阻塞右邊輸尿管開口,還合併發生右邊腎水腫。收治林先生的彰化基督教醫院泌尿外科主治醫師陳柏華評估為第3期膀胱癌,安排免疫療法治療3個月後,腫瘤縮小、腎水腫明顯改善。


林先生曾在2015年4月因下泌尿道症狀合併血尿就醫,經影像檢查發現膀胱與攝護腺有7x6公分的腫瘤,於病理切片確診為「尿路上皮癌」第4期,但由於當時病人拒絕切除膀胱,而是以化療及放射線治療保存膀胱,2018年10月膀胱鏡檢查才發現腫瘤復發。


陳柏華表示,尿路上皮癌(通稱膀胱癌)較常發生在膀胱,並以「非肌肉侵入性膀胱癌」最常見(約75%),「肌肉侵入性膀胱癌」占25%。尿路上皮癌局部晚期或轉移的患者比率雖然較低,但仍逃不過化學治療的命運。化療上以白金類(cisplatin based chemotherapy)為第1線用藥,但是有較高的腎與周邊神經毒性,所以腎功能不好的病人會改用治療效果有限而且仍具有毒性的卡鉑(carboplatin)治療。66%的人可能會因為第1線用藥效果不佳(卡鉑平均存活率為9個月與客觀緩解比率為34%),而改採第2線用藥,或者視治療效果合併以上2種化療,但這些第2線化療用藥,健保都沒有給付。


所幸2020年國際尿路上皮癌治療指引(NCCN guideline, EAU guideline)提到,對沒辦法接受白金類治療的病人,強烈建議採免疫療法;特別是阻斷「檢查點」的藥物(PD-1 與 PD-L1 抗體),共同點是抑制腫瘤細胞與T細胞的免疫「檢查點」作用,並逃避人體免疫攻擊的現象。癌症免疫檢查點抑制劑是利用人體的免疫細胞來攻擊癌細胞,所以副作用會比化療的來得低。大型研究的中位存活期(Median Overall Survival)為13個月,大於5成的病人存活率都大於12個月。而通報嚴重不良反應的約有3%,意即100個病人中僅有1到3人無法使用免疫療法。


使用癌症免疫檢查點抑制劑的病患,需要每12周評估1次使用情形,有療效反應者(PR及CR)得繼續使用12周;出現疾病惡化(PD)或出現中、重度或危及生命之藥物不良反應時則停止使用,給付最長以2年為限。初次用藥後評估疾病呈穩定狀態者(SD),可持續再續用12周並再次評估。如果再次評估乃是疾病呈穩定狀態者(SD),應停止使用。


陳柏華表示,用來治療尿路上皮癌的3種免疫藥物,從2019年4月1日起都可申請健保給付,申請條件需檢測病人生物標記(PD-L1)表現量是否達標準,以病人生物標記(PD-L1)高表現或有表現者為優先,目前大型研究有3成的病人符合健保給付標準。


案例中的林先生在經過檢測生物標記後,確認符合免疫治療標準,經過1次療程(每次3個月)的免疫療法治療後,腫瘤縮小、腎水腫明顯改善,現在只要定期回診追蹤即可。


根據107年統計,「尿路上皮癌」在男性排名第10名,女性第12名,平均診斷年紀約73歲;約為男性每10萬人有9人,女性每10萬人有2.2人的盛行率。造成血尿原因眾多,包括尿路感染、結石、攝護腺肥大等,尿路上皮癌也是原因之一,如果有抽菸的患者更要小心。要特別注意的是不會痛的血尿,如果合併下泌尿道症狀如頻尿、尿急、排尿後有尿不乾淨的感覺等,一定要到泌尿科進行初步的篩檢或超音波檢查,透過非侵入性的檢查早期發現問題,早期接受治療。


陳柏華提醒民眾,目前有許多新的癌症治療方式,經證實對人體有不錯的成效,呼籲民眾如有相關問題應盡早就醫,如萬一復發,也可經醫師評估後嘗試免疫療法。


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