恩主公居家醫療打造在地社區照護網　走進家門的醫療團隊獲獎肯定

【記者 高鐿玲／新北 報導】「阿嬤最後說的話，是希望能在自己床上睡著。」這位94歲的失智長輩，是恩主公醫院居家醫療團隊近期照護的個案之一。

年初，阿嬤因跌倒導致左髖骨骨折，考量年紀與麻醉風險，已不適合手術；4月，長輩身體日漸衰弱、無法下床，吞嚥困難、疼痛不已。她曾簽署預立安寧緩和醫療意願書，交代希望能順其自然，但看著長輩在家中疼痛呻吟，家人一度手足無措，也擔心送急診的舟車勞頓只會讓長輩更受折騰。

家屬聯繫上恩主公醫院居家醫療團隊，由護理師與醫師當日完成末期評估，確認長輩符合安寧療護收案資格，隨即啟動安寧照護，提供止痛藥物、舒適護理與在宅善終準備。長輩在隔天，於自己熟悉的床上、家人陪伴下安詳離世。

把醫療搬進家裡的團隊
這樣的故事，在恩主公醫院居家醫療團隊的服務紀錄裡，並不少見。團隊自111年加入衛福部「居家失能個案家庭醫師照護方案」，目前由家醫科、神經科共10位醫師與13位居家護理師組成，服務範圍涵蓋三峽、鶯歌、樹林等地區，串聯出院準備、居家失能個案管理、居家醫療三階段照護，以及113年起試辦的「在宅急症照護」。114年度服務量已成長至近3,500人次；接受團隊照護的個案，在住家原地安詳離世的比率連續兩年維持在75%以上。

近日，新北市政府衛生局公布第三屆「長照服務人員獎」得獎名單，恩主公醫院居家醫療團隊獲頒團體卓越獎，肯定團隊長期投入居家醫療的成果。

不只換藥打針，也接住生活的難題
「很多長輩最放不下的，不是病痛本身，而是離不開家。」恩主公醫院社區醫學部主任支伯生醫師指出，居家醫療團隊的角色，就是把醫療專業「搬到」病患家中，讓長輩不必因為換藥、調整用藥或病況變化，反覆奔波醫院。他也觀察到，許多失能或重度衰弱的長輩，在熟悉的環境中接受照護，身心狀況往往比住院更穩定，家屬照顧壓力也能同步獲得專業支持。

居家護理師往往是最先察覺個案變化的人。對此，恩主公醫院社區護理組護理長陳秀玲表示，「我們每次訪視，除了換藥、評估身體狀況，也會觀察家裡的環境和家屬的狀態。」有時候長輩說「還好」，但護理師看一眼就知道不對——可能是睡眠變差、可能是家屬已經撐到極限。這些細節是團隊啟動後續介入或轉介的重要依據。

照護不是終點站，是陪伴每一段路
對恩主公醫院居家醫療團隊而言，走進家門提供的從來不只是單一階段的服務。

團隊也曾在訪視中發現，獨居的低收入個案因治療交通費與生活開銷排擠三餐溫飽，進一步串聯區公所、社福團體與院內專案補助，協助個案度過生活與醫療的雙重難關——這也是團隊工作中，除了醫療處置之外，同樣重視的部分。

從日常管理到末期陪伴，從病人出院返家後的銜接照護、糖尿病與高血壓等慢性病的長期居家管理、行動不便與失能個案的日常照護、突發狀況的在宅急症處置，到病程走到末期時的安寧陪伴，每一段路都是團隊工作的日常，而不是走到終點才出現。支伯生主任表示，未來醫院將持續深化跨專業合作，讓三峽、鶯歌、樹林地區更多有醫療與照護需求的家庭，不論處在人生的哪個階段，都能就近獲得完整而有溫度的居家醫療服務。（照片記者高鐿玲翻攝）