檢體錯置搞烏龍!案530江蘇台商「被確診」 陳時中:誤用到案536檢體,將移除該案號

檢體錯置鬧烏龍!案530江蘇40多歲台商由中國大陸返台後確診武漢肺炎,但因其後續3次採檢結果均呈陰性,且在陸接觸者也無症狀,故遭陸方向IHR提出質疑。而中央流行疫情指揮中心也於10月16日針對31件檢體重新送驗,另揪出法國返台男性(案536)確診。

檢體錯置搞烏龍!案530江蘇台商「被確診」 陳時中:誤用到案536檢體,將移除該案號

沒想到,在經過指揮中心調查後,竟發現原來是實驗室不慎將案536檢體與案530江蘇台商錯置,才會讓江蘇台商「被確診」。而指揮中心也於今(28)日表示,會重新檢查各實驗室檢驗流程,同時將案530從原病例移除,並透過通報系統跟中國大陸方澄清此事。

案530三次採檢結果均呈陰性,為罕見病程表現 故主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查了解有無異常狀況

指揮中心表示,案530於機場之深喉唾液檢體為COVID-19病毒強陽性,但隔日採檢之檢體為陰性,且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性,抗體也為陰性,為罕見病程表現。

因此,疾管署於10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查,以了解其病程表現,並進一步釐清各種可能性,包含專案採檢與案530同日(10月11日)入境並於機場採檢之所有個案,以及同日於指定機構實驗室檢驗之所有個案,共計30名。其中僅有1名個案(案536)於10月16日二採結果為陽性。

檢體錯置搞烏龍!案530江蘇台商「被確診」 陳時中:誤用到案536檢體,將移除該案號
中央流行疫情指揮中心陳時中指揮官。(圖片/中央流行疫情指揮中心提供)

檢體錯置!案530遭採測陽性檢體,實為案536檢體 將檢討相關流程並進一步建立防錯機制

而經指揮中心調查後發現,案530於機場留驗之病毒強陽性深喉唾液檢體,經人體核酸(DNA)鑑定比對,實為案536檢體,判定檢體有錯置情形。調查結果顯示,應於實驗室中,因應不同檢驗儀器適用不同檢體管,需人工作業及轉置檢體造成錯置。

經檢討流程,COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制;鼓勵檢驗機構增加實驗室人力,強化實驗步驟中檢體比對;並積極引入自動化程度高之核酸檢驗機型,以減少人工手寫標號、轉管步驟。

而對於此次檢體錯置事件,陳時中指揮官也表示,指揮中心也會針對相關流程展開相關除錯機制,無論是從運送檢體、貼標籤、採驗等步驟,指揮中心也將重新檢查各實驗室的流程。希望這樣的案例能夠給大家帶來一些警惕,把相關流程更精進。

同時,指揮中心也強調,截至目前COVID-19檢驗網累計檢驗10萬多例,為我國COVID-19重要防疫工作環節,指揮中心感謝醫檢師與實驗室人員辛苦付出,也將以此次經驗虛心檢討,持續完善並精進檢驗流程。
  • 新聞關鍵字: COVID-19武漢肺炎陳時中

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