復效後第四十一天罹癌 投保八年多的癌症險竟拒賠!?

保單復效時 等待期也要重新起算?
也就是說,主管機關規定,一般醫療險若停效又復效,保單不能再約定有等待期間,但重大疾病險或癌症險則例外。也因此市面上的癌症險保單,幾乎都規定復效後等待期間要重新起算,這從保單條款對癌症的名詞定義「癌症係指被保險人於本契約生效日起或復效日起持續有效九十日以後,經醫院醫師診斷確定罹患癌症者。」即可看出。不過也有極少數公司,復效後沒有再約定等待期間,本案例的N公司就是其中一家,據該公司精算人員表示,因為已經把風險反應在費率上,所以復效不再約定等待期,也因此蕭太太一提出申請,N公司就能依約給付各項癌症保險金。

至於C公司,終身醫療險的理賠沒有爭議,但在癌症險部分,因為該保單條款規定「必須是復效日起持續有效九十日以後的癌症」才給付,而蕭太太是在復效後第四十一天確診罹癌,仍在等待期間內,因此理賠人員依規定拒賠並要終止契約,雖然透過保經公司爭取,C公司仍然維持原主張。

復效再設等待期 違反法令強制規定
事實上,根據《保險法》第一一六條第三項,保戶只要在停效後的六個月內,補繳保費與利息,就可申請恢復該保單的效力,保險公司無權拒絕也不能要求健康告知或加設其他條件。這項被稱為「六個月內可無條件復效」的法條,是為了保戶的利益而設,屬於法令的強制規定,保險公司不得以契約變更。

如今C公司又在保險契約中,規定必須是復效九十天後發生的癌症才理賠,這項不利於保戶的條款約定,已違反保險法第一一六條第三項,及第五十四條「本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。」的規定。

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