復效後第四十一天罹癌 投保八年多的癌症險竟拒賠!?

買保險千萬要記得定期繳保費,否則不但保障出現空窗期,申請復效還可能面臨等待期重新起算,停效超過六個月,還會被要求體檢,甚至恐遭拒絕復效。

新北市蕭太太遇到的問題
我是美甲師,因為客戶的推薦,買了不少保險,有儲蓄險、醫療險與癌症保險。去(一○五)年由於先生投資失利,好幾張保單我沒有繼續繳費導致停效,後來在業務員積極幫忙下,勉強補繳保費恢復了一些醫療險和癌症險。

今年一月我在社區的健檢中,第一次做乳房攝影,竟檢查出右乳長了惡性腫瘤,而且已經淋巴轉移。在一連串的治療中花了不少錢,業務員安慰我還好醫療險與兩張癌症險都已辦理復效。

申請理賠後,只有一家公司賠,另一家公司說我是在復效的九十天內罹癌所以拒賠。業務員極力爭取仍然無效,最後經由朋友介紹貴基金會。請問,都是癌症險為什麼理賠標準不同?保險公司不賠合法嗎?

中心顧問協助
蕭太太的保險從九十七年就陸續投保,大部分是透過保險經紀人公司的業務員安排的,去年因為家裡經濟出狀況,蕭太太繳不出保費導致好幾張保單停效,不過,有兩張癌症險與一張醫療險,在去年十二月已辦理復效。今年一月蕭太太確診罹患乳癌申請理賠,其中一家依約給付,另一家只賠終身醫療險,防癌險部分則以「在復效的等待期間內罹癌」為由拒賠,只退還所繳保費並終止契約。

停效六個月內 可無條件復效
經了解,業務員為蕭太太辦理復效的保險,分別是N公司的終身防癌健康保險,以及C公司的防癌險附約和終身醫療險,皆於九十七年間投保。雖然這些保單因未繳保費,在去年七月停效,但業務員掌握停效後六個月內可無條件復效的規定,趕在去年十二月十日幫忙辦理復效,沒想到隔年的一月二十一日,也就是復效後的第四十一天,蕭太太被確診罹患乳癌。申請理賠的結果,N公司無異議依規定理賠,但C公司卻只給付醫療險,防癌險則以保單設有九十天等待期間規定而拒賠。

等待期 是為排除帶病投保風險
所謂的等待期間,是為了排除帶病投保的道德危險而設立,規定被保險人投保後若在等待期間就發生疾病,保險公司不負理賠之責。

據「人身保險商品審查應注意事項」第七十八條「除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險,其等待期間最長以三十日為限,且復效時不得再約定有等待期間。」此外,第六十七條也規定「重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為九十日,並得比照前揭期間增列復效等待期間;惟應於送審商品時,說明等待期間訂定之必要性與合理性。」
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