基金會為乳癌患者 爭取到17次中醫門診保險金

土城郭太太遇到的問題
去(二○一六)年二月我在恩主公醫院被證實罹患乳癌,雖然腫瘤不大,但腋下淋巴結已有癌細胞轉移。經過手術與化療後,右肩與右手臂經常麻痺、水腫與抽痛,醫師說是開刀與摘除腋下淋巴結的後遺症。後來鄰居介紹我改看中醫,藉由熱敷、針灸與服用中藥,症狀才緩慢改善。

我有甲公司的癌症險,西醫治療項目大都有理賠,但看中醫的部分一直堅持不賠,保險公司認為中醫只是調養、保健,不能算是癌症必要的治療,這樣的說法我無法接受,我看中醫也是為了治療癌症引起的後遺症,我的醫師也認同,加上保單並沒有規定中醫治療不賠。我想向貴基金會申訴,並請求你們的協助。

中心顧問協助
中西醫共診已經成為一種新的醫療趨勢,目的是結合西醫的治療特點,再加上中醫輔助療法,給予病患多一層的醫療照顧,尤其常應用於癌症治療。目前我國全民健保也實施「西醫住院病患中醫特定疾病的輔助醫療計劃」,希望透過中西醫結合的治療方式,減輕腫瘤患者手術、放化療後出現的不適症狀,讓患者能順利完成療程,發揮最大療效;或對末期患者所出現的惡病質,透過中醫的體質調理,提升患者的生活品質。

保單並未排除 中醫院與中醫師
中醫治療近來已經逐漸被認同,一部分也被納入健保的給付範圍,而根據保單條款對「醫院」及「醫師」的定義,並沒有排除中醫醫院及中醫師,因此被保險人到中醫醫院或中醫診所就診,在保險責任範圍的認定上,不應該與西醫有差別。

但在保險理賠實務上,中醫治療仍經常引發爭議,主要是因為大多數的中醫治療僅具輔助性質,如清熱解毒、去瘀消腫或提升免疫力等,並沒有積極治療的功能。因此,保險公司多以「非屬必要治療」為由拒賠。

中醫門診 不算「必要治療」?
郭太太在結束乳癌的療程後,因為上肢淋巴水腫引發的麻痺與疼痛而尋求中醫治療,從去年五月起每週就診一次,到今年五月共就診五十一次。根據郭太太八十五年所投保的防癌終身險,每次癌症門診可領到一千二百元保險金。但她曾在去年七月與今年四月提出給付申請,都遭到甲公司拒賠。

甲公司表示,必要的癌症門診治療,應該是化學治療或放射線治療等可以消滅癌細胞的醫療行為,中醫只有活血、補氣等緩和症狀、調養身體的功用,加上中醫對癌症是否具實際治療效果,仍未獲得醫學證實。因此甲公司認為郭太太的中醫門診是屬於「非必要的治療」而拒賠。

癌症門診醫療的範圍 包括哪些?
雖然從郭太太的門診病歷資料得知,她的中醫門診大多是為緩解上肢疼痛及加強免疫功能的診治,的確沒有直接與癌症相關的用藥與治療。不過,根據該癌症險保單條款,對癌症門診醫療的定義,為「限於接受注射性化學治療、放射線治療,及其他必要的癌症門診治療處理」。而過去曾有類似的訴訟案件,法官在判決文中表示「所謂其他必要的癌症門診治療處理,應泛指對預防癌症復發、轉移有益的治療,而中醫可調理治療癌症病患,並減緩相關副作用」,因而做出對保戶有利的判決。