開刀使用防沾黏貼片 算雜費還是手術費?

苗栗楊太太遇到的問題:某天我在洗澡時摸到右側乳房有硬塊,到醫院診斷後確認是良性腺瘤,因為已有3公分大小,醫師建議開刀切除,於是安排住院手術。

我想省點錢,所以3天住院期間都是住健保病房。但醫師擔心我復原狀況不像年輕人那麼好,建議我用微創手術,自費約1.4萬元;再額外使用2萬1千元的玻尿酸防沾黏貼片,避免傷口感染產生沾黏。我想治療還是最重要,就照醫師的意思來,這次手術相當成功。

民國89年我經由業務員朋友介紹,向A公司投保了壽險主約和住院醫療險、意外險附約,本以為這次3萬多元的住院手術費用,都可以從醫療險獲得補償,結果A公司卻只賠1萬4千元。理賠人員表示,因為防沾黏貼片是在手術中放置,不算住院醫療費用,而手術費用的限額僅8千元,公司還是採用對我比較有利的方式理賠的。

當初業務員說只要住院開刀都可以賠,加上保單條款不容易了解。想請問基金會顧問,A公司這樣賠合理嗎?我是否還有爭取的機會? 中心顧問協助 20年前投保的醫療險,現今是否適用,一直是民眾相當擔心的問題。醫療科技愈加發達,新式醫材不斷推出,雖讓民眾獲得更有效治療,在申請給付時,卻可能發生認知上的差異。

有動刀才使用 防沾黏貼片是手術費?
楊太太擔心傷口太大不易癒合,依照醫師建議採微創手術,花了1.4萬元,再額外使用玻尿酸防沾黏貼片。防沾黏貼片是近年在腹腔、婦科手術常見的醫材,由於人體器官外有薄膜,一旦薄膜受傷就會發炎,產生纖維蛋白將不同器官包裹住,這些沾黏現象可能日後會消失,也可能變成永久性;若在手術中放置玻尿酸貼片來隔離組織,就能預防沾黏,貼片會逐漸被人體吸收,比起防沾黏水溶液效果更好,但花費也比較貴,楊太太為此就花了2萬1千元。另外,依健保部分負擔的規定,住院30天以內,被保險人必須承擔10%醫療費用,健保此次支付20,960點,因此楊太太要分擔2,096元,整套治療下來,除健保外,共花費3萬7千多元。

根據該保單「手術保險金表」,楊太太切除乳房腺瘤屬於「乳房纖維腫瘤」,給付限額10%;依楊太太投保的方案看來,8萬元的限額最高理賠8千元。問題在於,A公司認為微創手術與防沾黏貼片的3萬4千多元皆屬於手術費用,也就是說,這筆費用只能賠到8千元。因此,8千元手術費加上健保部分負擔的2,096元,A公司應理賠10,096元。

不過,楊太太的保單是屬於二擇一型,除了可依每日病房費用、住院醫療費用、手術費用、附屬品費用(如義肢、義眼)的投保限額核實支付外,若無法提出收據正本,或實際花費不高時,可改採定額給付,內容包含病房費日額以及手術費用。

也因此,A公司用定額方式理賠楊太太,包括住院3天、每日2千元,及手術定額8千元,合計1萬4千元(2,000×3+8,000=14,000元),這也是為何理賠人員事後會說,公司是用有利保戶的方式理賠。

內容概括理賠 條款解讀有模糊空間
A公司認為是因手術才用上防沾黏貼片,因此將貼片算入手術費用限額中理賠。但是,該保單可理賠護具、輔助品,若因果關係可以這樣解讀,不摔傷就不用拄拐杖,也可以不理賠嗎?
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