未保全剴剴生存權 監院糾正疏失單位

監察院糾正剴剴案疏失單位！男童剴剴於出養期間遭保母虐待致死案，權責機關未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利。監察院通過葉大華、王幼玲、張菊芳委員調查報告，糾正衛生福利部、新北市政府及臺北市政府，並將兒盟社工違失情形，移請司法機關參酌。

欠缺評估與辨識

監委葉大華、王幼玲、張菊芳指出，A童因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，有關A童出養必要性、安置規劃、A童異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估。

A童交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視A童3次就未再訪視，甚至針對A童相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認為是A童適應不佳所致，顯見欠缺對A童之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。

衛福部監督不周

另查，衛福部依法為審核並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查核兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。

且監察院諮詢專家學者指出，A童於出養前階段應屬寄養狀態，為家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接，核有怠失。

未落實一主責多協力

三位監委強調，兒童權利公約（CRC）提醒國家應克服孤立、分散和被動地處理兒童照顧和保護問題的舉措，因為這類舉措對防止和消除一切形式暴力行為的效果有限。本案A童在兒盟收出養服務、新北市政府脆弱家庭服務、臺北市政府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。

新北市政府、臺北市政府未本於係A童服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任，凸顯「重大兒童及少年虐待事件防治小組實施計畫」實施以來，對於主動檢討之精神仍未深植與落實。

托育服務政策應檢討

三位監委表示，運用居家托育人員照顧依委託程序被安置之兒少，有其特殊性，政府應有較為明確且嚴格之監督。對於取得資格至辦理登記提供托育服務，時間間隔過長者，似缺乏於其提供托育服務前加強相關照顧專業或實務訓練之機制及配套措施，允應檢討研議改進措施。