子宮頸長度,與早產、剖腹產有關

生命之河的源頭
子宮頸是子宮的一部份,子宮頸的位置巧妙的連接子宮腔與陰道,在生育上非常重要!子宮頸提供精子一個居住的場所及一條便捷的通道,通往子宮腔以利精子於輸卵管中與卵子結合及受精。子宮頸、子宮腔與兩側輸卵管形成了奧妙美麗的生命之河,而這生命之河的大門就是子宮頸。
子宮頸的外觀一般為周長2〜3公分之圓形或橢圓形,其中心有個入口稱為子宮頸「外頸口」,外頸口之形狀可因是否有自然生產過而改變,沒生過的其形狀為圓形,生過的因擴張及裂傷而形成一條橫線形狀。子宮頸外頸口之直徑,一般可擴張容納3〜5mm之子宮鏡,進入外頸口後即可發現通道漸漸變寬,直徑可增至約5〜7mm,佈滿腺體及隱窩,此為子宮頸「內頸管」;再往上直徑又開始收斂至3〜5mm,通過子宮頸內頸口後,即是開闊的子宮腔了,很像桃花源記裡的山洞「初極狹後豁然開朗」的形容!
子宮頸的長度,每個人都有些許不同,介於3〜5公分之間,子宮頸一般是可觸摸到的,於內診時及有性經驗之婦女,以食指伸入陰道的長度,就可感覺觸感似鼻尖的圓形物體,就是子宮頸了!

如何測量子宮頸長度?
子宮頸長度的檢查需靠影像學檢查,一般有超音波、子宮輸卵管攝影(HSG)、電腦斷層掃描(CT)、核磁共振(MRI)影像等檢查。但子宮輸卵管攝影可因子宮前傾或後傾而無法判斷其長度,且為X光幅射,懷孕時期不能檢查;電腦斷層掃瞄亦為高輻射劑量之檢查,懷孕時期不適合,且為非常昂貴之檢查。所以目前測量子宮頸長度之檢查,以超音波最恰當且安全,懷孕時期最適用又經濟!
但要注意的是,測量懷孕前或懷孕15週之前的子宮頸長度,對於預測早產無任何臨床意義!

◎超音波
使用超音波測量子宮頸長度可有兩種方法:經陰道及經腹部超音波檢查,其中以經陰道超音波檢查較為精確及可信。最適當的檢查條件包括:看到V型缺口的子宮內頸口,及呈現三角型超音波高密度區域的子宮外頸口,同時看到介於子宮內外頸口之間一條隱約可見的超音波高密度或低密度的一條線,即為子宮內頸管,然後直接測量超音波下之子宮頸內口及外頸口之間的直線距離,即為最正確之測量。

◎內診及鴨嘴視診
子宮頸之檢查除超音波外,內診(指診)及鴨嘴視診可幫助對早產之判斷,內診可了解子宮頸之擴張、位置及軟硬度,這些都無法由超音波檢查出來的,特別是子宮頸閉鎖不全!

子宮頸長度,隨懷孕週數而變化
子宮頸於懷孕20〜32週之間,會輕微的變短,在32週後會變短的更明顯。在懷孕20〜30週之間,每個孕婦的子宮頸長度,呈現正常曲線分佈:
◎ 約有5%此時期之孕婦其子宮頸長度小於2公分。
◎ 約有10%之孕婦其子宮頸長度為2.5公分。
◎ 大部份之孕婦此時子宮頸長度介於2.5〜4.5公分之間,平均為3.5公分長。
◎ 約有10%的孕婦,其子宮頸長度超過4.5公分。
一般來說,於懷孕22週之前,子宮頸長度為4公分,於懷孕22〜32週時,子宮頸長為3.5公分,於32週之後,長度減少至3公分,當子宮頸長度短於2.5公分時,可能會增加早產的風險!

子宮頸長度太短的原因
子宮頸是由肌肉、結締組織及腺體所構成的管狀結構,其變化可受許多因素的影響。影響子宮頸變短之因素並不清楚,可能有以下原因:
◎ 較多見之原因為生物化學因素:例如感染及發炎、子宮頸缺乏血液之灌流、胎兒腦內啟動分娩之荷爾蒙機制過早發動,或胎盤異常所導致之母體胎兒不正常出血。
◎ 較少見之原因為生物物理因素:例如子宮過度撐張、子宮收縮。
◎ 先天性或後天性因手術所致之子宮頸閉鎖不全也是另一項重要的原因!
子宮頸變化之前,會先變薄(effacement),由子宮內頸口開始變化,形成漏斗狀及沿著子宮頸管,形成類似英文字母T、Y、V及U型之變化,然後一路延伸至子宮外頸口,此後子宮頸開始變短、變更薄,並會慢慢打開而至消失,開始早產的序曲。

可使用子宮頸長度來預測早產嗎?
◎ 對曾經有早產疾病史的孕婦:本身就是屬於早產的高危險群,此時子宮頸長度若小於2.5公分,其發生於35週之前的早產率高達26%。
◎ 對無早產疾病史之孕婦:即低危險群,使用子宮頸長度小於2.5公分之標準,無法有效預測病人是否會於35週之前發生早產。
◎ 當病人已有早產之症狀(如子宮收縮)時:若其子宮頸長度短於3公分,有80〜100%之早產兆孕婦會發生早產分娩。若子宮頸長度短於1.5公分之早產兆孕婦,有6成會於7天內分娩。

關不上的大門──子宮頸閉鎖不全
「子宮頸閉鎖不全」是指子宮頸組織發生結構上之弱點而導致流產及早產,典型病患常有於第二孕期(13〜24週之間)發生無痛的子宮頸擴張而導致分娩的病史!

◎通常子宮頸常度較短、易早產
通常子宮頸閉鎖不全者,會有較短的子宮頸,因子宮頸發生變化而導致早產分娩的機制及因素,與先前子宮頸過短而發生早產的原因相同或類似!

◎發生原因
子宮頸閉鎖不全的發生原因,可為先天性及後天性:
(1) 先天性的原因:包括子宮頸長度之先天差異、子宮頸膠原差異、子宮異常、致畸胎原或致畸胎藥等導致。
(2) 後天性的原因:包括子宮頸裂傷,源於自發性、產鉗、真空吸引器或剖腹產所導致;以及婦科手術之前子宮頸擴張手術(如子宮刮搔術、流產手術及終止妊娠之引產);另外如子宮頸切片、雷射、電燒灼及子宮頸圓錐狀大切片(使用電刀或刀片)。

◎治療方法
子宮頸閉鎖不全可以使用子宮頸縫合手術或安胎藥物來治療。

子宮頸太長,增加剖腹產機率?
子宮頸長度可能超過4.5公分,大約有10%之孕婦於懷孕16〜32週時,其子宮頸較長,一般來說除了子宮頸先天形成較長外,後天的原因可能有手術後之沾黏(如前胎剖腹產造成子宮及前腹壁緊緊沾黏,以致拉長子宮頸),及巨大子宮肌瘤造成子宮頸不正常之延伸。
子宮頸長度過長是否會造成引產或催生失敗?目前並無臨床上的證據,然而因剖腹產沾黏及肌瘤所致之子宮頸過長,則有可能於催生時子宮破裂或影響產程而需要剖腹生產!

結語
子宮頸長度於懷孕週數16〜32週時,若短於2.5公分,可能會發生早產,當然子宮頸長度之超音波測量必須正確。
不是所有的孕婦都須做子宮頸長度之篩檢,特別是對無早產史之低危險群者可能無效;相對的,對有早產史或正發生早產徵兆者,可使用子宮頸長度預測或監測早產之發生,除了超音波之外,內診(指診)或使用鴨嘴視診,對早產之評估都有幫助!


江其鑫
學歷
中山大學醫學系
經歷
台北長庚醫院婦產部主治醫師
台北長庚醫院婦產部助理教授
現任
基隆長庚醫院婦產科主任&主治醫師