意外險不賠 好意外?
一名裝潢工人,一手提著電扇、另一手抱著木料,爬上樓梯準備工作突然跌倒,左胸撞擊電風扇馬達突起處,發生呼吸困難,同事將他送醫,然而到院前已無心跳。
檢方相驗解剖,於相驗屍體證明書記載死亡方式是「意外死」,而直接引起死亡的原因為「心因性休克」,造成的原因則為「致死性胸部鈍擊」,另提及「搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌症」。死者姐姐向保險公司申請意外險(傷害險)保險金200萬元,保險公司以死因為心因性休克拒賠,雙方訴諸法律尋求解答。
《保險法》明定「意外傷害是指非由疾病引起之外來突發事故」,但是當疾病與意外同時存在,該如何認定與賠償,就不是單純引用上述法條所能解釋,在無明確的判斷標準下,往往造成爭訟不斷。
現代保險健康理財雜誌發行人林麗銖教授指出,財政部於民國77年發函修正個人傷害保險示範條款,清楚規定意外傷害事故為「外來突發的意外傷害事故」,並以此為「直接且單獨原因」致身體「蒙受傷害」或殘廢、死亡,依保險契約給付保險金。也就是除了「發生意外」,身體還要有「明顯外傷」。此後,意外險爭議走上法庭,保戶幾乎沒有贏面。
然而,民國85年財政部再發函刪除「直接且單獨原因」等文字,且將意外傷害事故定義為「非由疾病引起的」外來突發事故,等於放寬意外險承保範圍,只要不是疾病引起,例如喝酒嘔吐噎死,都算意外事故,自此法官引用此示範條款,判保險公司敗訴的案件愈來愈來多。
許多死亡結果並不是由單一原因造成,特別是突如其來的猝死,可能發生在睡眠或登山、開車、行走、搬運重物等任何活動當中。在猝死前後,最常伴隨跌倒。
九十%猝死 由心臟疾病造成
雙和醫院心臟內科主任暨專任主治醫師劉如濟表示,「許多心臟病患者平時沒有徵兆,可能於第一次發作就心肌梗塞或猝死。」根據美國國家心臟、肺臟及血液研究院與波士頓大學,在美國麻州佛拉明罕鎮進行的1萬2千人、60年的持續性研究,結果發現,男性心臟病患者中,高達62%的人,第一次心臟病發作就心肌梗塞或突然猝死,女性的比率也達46%,而且之前完全沒有任何預兆。
研究顯示,猝死有90%是心臟病造成;心臟病造成的猝死,醫學上稱為「心因性猝死」。「猝死」在醫學上的定義,就是從有症狀到死亡不到1個小時的時間,台灣每年約有5千~1萬人猝死。
猝死可能會在任何時間、任何地點、任何人身上發生。猝死的高峰期約45~75歲,青壯年男性心因性猝死者,幾乎生前都身強體壯,健康情況沒有明顯異常;他們不像老年人那樣重視疾病的訊號,平日也沒有定期做健康檢查的習慣,因此無法提早發現先天或後天的心血管疾病,以致突發猝死意外。
大部分的猝死來得突然,可能是在睡眠中、休息中,或是輕度運動或活動中,由於突發的心跳驟停而猝死;也可能是在劇烈運動、精神壓力、情緒激躁、暴飲暴食、過度勞累、過冷過熱等情況下,突發死亡。
心臟病猝死發生在睡夢中,因為型態相對單純,被認定為意外死亡的機率不高,但若心臟病猝死伴隨開車、登山等行為,事情就變得複雜且難以釐清。
死因第二位 意外險爭議不斷
國人10大死因中,心血管疾病連續8年高居第2位。若以年齡層觀察,1~24歲死因以事故傷害居首位;25~44歲死因以惡性腫瘤、事故傷害居前2位;45歲以上死因以惡性腫瘤、心臟疾病居前2位。
心臟疾病的高致死率及高猝死率,使意外認定的爭議居高不下。據金融評議中心統計,2014年在理賠申訴及評議案件中,事故認定爭議達195件,占所有爭議類型第2大類,平均每2天就有1件爭議,而爭議的緣由就是雙方在意外險理賠,對於事故是意外還是疾病所致認定的歧見,認定上有賴醫療專業意見。
評議中心面對心臟病伴隨意外事件的爭議案件,會透過相關專科醫療諮詢委員提供意見。曾多次接獲金融評議中心發函尋求專業意見,劉如濟表示,同一事件評議中心可能會尋求2位以上心臟科醫師的見解,醫師各自從評議中心提供的資料提出看法,「提供的資料愈詳細,不同醫師做出的見解會愈接近。」因醫師彼此不知道對方是誰,所以不會討論,更不會私下達成共識,以維持專業及客觀性。
相驗證明書 排除病死勾意外
林麗銖表示,產生意外險理賠爭議的另一項原因,在於相驗屍體證明書「死亡方式」的記載,只有病死或自然死、意外死、自殺、他殺、不詳,當檢察官認為並非「病死或自然死」或「未確定」,又查無「自殺」或「他殺」嫌疑,在此種情況僅能在死亡方式上勾選「意外」而無法勾選其他欄位,但此「意外」與保險法或前述保險契約上意外事故的定義並非全然一致。
相驗屍體證明書除了記載死亡方式,還會說明死亡原因,包括「直接引起死亡原因」及「先行原因」,以及「其他對死亡有影響的疾病或身體狀況」。當同一張證明書所記載的待證事項出現矛盾,死亡方式勾選「意外死」,直接引起死亡原因為「心因性休克」,就會產生保險公司及保戶各取所需、各自表述。
探究保險法 考量現實訂條文
民國52年,《保險法》增訂第131條「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」增訂的理由為「增訂本條文,以規定傷害保險人之責,亦藉以闡明傷害保險之含義。」
民國92年再增訂《保險法》第131條第2項規定「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」第2項增訂是由傷害保險單示範條款第2條轉化而來。保險是一種承擔風險的規則,承擔者與被承擔者需要在合理的利益分配下,才能繼續存在。
保險所應考量的不單只是被保險人一方,即使有一方要有所犧牲、退讓,亦需考量雙方利益衡量的問題,不應過度保護。傷害保險應該排除由內在疾病所產生的傷亡,以區別傷害險與壽險適用範圍的不同,林麗銖指出,第1職業類別的傷害險,100萬元保額,產險公司1年保費約700~800元,壽險公司約1,200元。100萬元保額20年繳費的終身壽險,30歲男性年繳保費就要約3萬元。
傷害險承保風險限縮在意外事故,所以保費便宜,但重點在於,內在疾病與外來突發事故間的交錯,如何認定發生的原因及影響,其理論與標準為何?由於保險契約的雙方當事人,一直針對是否為傷害保險事故發生的原因多有爭執,在無明確的判斷標準下,往往造成爭訟不斷。
示範條款修訂增加了認定的複雜性,實務也並未徹底解決意外認定的問題,法院判例中,仍有相似的案件產生不同的判決,甚至在最高法院對這樣的問題也沒有提出同一見解,所以無法解決紛爭。面對這些問題,除了盡可能維持現行保險法的理論外,對於存在不盡公平的情形,亦要尋求解決之道。
~精彩全文與圖表請詳見12月號(324期)現代保險健康理財雜誌,請至各大連鎖書店購買,或訂閱現代保險健康理財雜誌。
檢方相驗解剖,於相驗屍體證明書記載死亡方式是「意外死」,而直接引起死亡的原因為「心因性休克」,造成的原因則為「致死性胸部鈍擊」,另提及「搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌症」。死者姐姐向保險公司申請意外險(傷害險)保險金200萬元,保險公司以死因為心因性休克拒賠,雙方訴諸法律尋求解答。
《保險法》明定「意外傷害是指非由疾病引起之外來突發事故」,但是當疾病與意外同時存在,該如何認定與賠償,就不是單純引用上述法條所能解釋,在無明確的判斷標準下,往往造成爭訟不斷。
現代保險健康理財雜誌發行人林麗銖教授指出,財政部於民國77年發函修正個人傷害保險示範條款,清楚規定意外傷害事故為「外來突發的意外傷害事故」,並以此為「直接且單獨原因」致身體「蒙受傷害」或殘廢、死亡,依保險契約給付保險金。也就是除了「發生意外」,身體還要有「明顯外傷」。此後,意外險爭議走上法庭,保戶幾乎沒有贏面。
然而,民國85年財政部再發函刪除「直接且單獨原因」等文字,且將意外傷害事故定義為「非由疾病引起的」外來突發事故,等於放寬意外險承保範圍,只要不是疾病引起,例如喝酒嘔吐噎死,都算意外事故,自此法官引用此示範條款,判保險公司敗訴的案件愈來愈來多。
許多死亡結果並不是由單一原因造成,特別是突如其來的猝死,可能發生在睡眠或登山、開車、行走、搬運重物等任何活動當中。在猝死前後,最常伴隨跌倒。
九十%猝死 由心臟疾病造成
雙和醫院心臟內科主任暨專任主治醫師劉如濟表示,「許多心臟病患者平時沒有徵兆,可能於第一次發作就心肌梗塞或猝死。」根據美國國家心臟、肺臟及血液研究院與波士頓大學,在美國麻州佛拉明罕鎮進行的1萬2千人、60年的持續性研究,結果發現,男性心臟病患者中,高達62%的人,第一次心臟病發作就心肌梗塞或突然猝死,女性的比率也達46%,而且之前完全沒有任何預兆。
研究顯示,猝死有90%是心臟病造成;心臟病造成的猝死,醫學上稱為「心因性猝死」。「猝死」在醫學上的定義,就是從有症狀到死亡不到1個小時的時間,台灣每年約有5千~1萬人猝死。
猝死可能會在任何時間、任何地點、任何人身上發生。猝死的高峰期約45~75歲,青壯年男性心因性猝死者,幾乎生前都身強體壯,健康情況沒有明顯異常;他們不像老年人那樣重視疾病的訊號,平日也沒有定期做健康檢查的習慣,因此無法提早發現先天或後天的心血管疾病,以致突發猝死意外。
大部分的猝死來得突然,可能是在睡眠中、休息中,或是輕度運動或活動中,由於突發的心跳驟停而猝死;也可能是在劇烈運動、精神壓力、情緒激躁、暴飲暴食、過度勞累、過冷過熱等情況下,突發死亡。
心臟病猝死發生在睡夢中,因為型態相對單純,被認定為意外死亡的機率不高,但若心臟病猝死伴隨開車、登山等行為,事情就變得複雜且難以釐清。
死因第二位 意外險爭議不斷
國人10大死因中,心血管疾病連續8年高居第2位。若以年齡層觀察,1~24歲死因以事故傷害居首位;25~44歲死因以惡性腫瘤、事故傷害居前2位;45歲以上死因以惡性腫瘤、心臟疾病居前2位。
心臟疾病的高致死率及高猝死率,使意外認定的爭議居高不下。據金融評議中心統計,2014年在理賠申訴及評議案件中,事故認定爭議達195件,占所有爭議類型第2大類,平均每2天就有1件爭議,而爭議的緣由就是雙方在意外險理賠,對於事故是意外還是疾病所致認定的歧見,認定上有賴醫療專業意見。
評議中心面對心臟病伴隨意外事件的爭議案件,會透過相關專科醫療諮詢委員提供意見。曾多次接獲金融評議中心發函尋求專業意見,劉如濟表示,同一事件評議中心可能會尋求2位以上心臟科醫師的見解,醫師各自從評議中心提供的資料提出看法,「提供的資料愈詳細,不同醫師做出的見解會愈接近。」因醫師彼此不知道對方是誰,所以不會討論,更不會私下達成共識,以維持專業及客觀性。
相驗證明書 排除病死勾意外
林麗銖表示,產生意外險理賠爭議的另一項原因,在於相驗屍體證明書「死亡方式」的記載,只有病死或自然死、意外死、自殺、他殺、不詳,當檢察官認為並非「病死或自然死」或「未確定」,又查無「自殺」或「他殺」嫌疑,在此種情況僅能在死亡方式上勾選「意外」而無法勾選其他欄位,但此「意外」與保險法或前述保險契約上意外事故的定義並非全然一致。
相驗屍體證明書除了記載死亡方式,還會說明死亡原因,包括「直接引起死亡原因」及「先行原因」,以及「其他對死亡有影響的疾病或身體狀況」。當同一張證明書所記載的待證事項出現矛盾,死亡方式勾選「意外死」,直接引起死亡原因為「心因性休克」,就會產生保險公司及保戶各取所需、各自表述。
探究保險法 考量現實訂條文
民國52年,《保險法》增訂第131條「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。」增訂的理由為「增訂本條文,以規定傷害保險人之責,亦藉以闡明傷害保險之含義。」
民國92年再增訂《保險法》第131條第2項規定「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」第2項增訂是由傷害保險單示範條款第2條轉化而來。保險是一種承擔風險的規則,承擔者與被承擔者需要在合理的利益分配下,才能繼續存在。
保險所應考量的不單只是被保險人一方,即使有一方要有所犧牲、退讓,亦需考量雙方利益衡量的問題,不應過度保護。傷害保險應該排除由內在疾病所產生的傷亡,以區別傷害險與壽險適用範圍的不同,林麗銖指出,第1職業類別的傷害險,100萬元保額,產險公司1年保費約700~800元,壽險公司約1,200元。100萬元保額20年繳費的終身壽險,30歲男性年繳保費就要約3萬元。
傷害險承保風險限縮在意外事故,所以保費便宜,但重點在於,內在疾病與外來突發事故間的交錯,如何認定發生的原因及影響,其理論與標準為何?由於保險契約的雙方當事人,一直針對是否為傷害保險事故發生的原因多有爭執,在無明確的判斷標準下,往往造成爭訟不斷。
示範條款修訂增加了認定的複雜性,實務也並未徹底解決意外認定的問題,法院判例中,仍有相似的案件產生不同的判決,甚至在最高法院對這樣的問題也沒有提出同一見解,所以無法解決紛爭。面對這些問題,除了盡可能維持現行保險法的理論外,對於存在不盡公平的情形,亦要尋求解決之道。
~精彩全文與圖表請詳見12月號(324期)現代保險健康理財雜誌,請至各大連鎖書店購買,或訂閱現代保險健康理財雜誌。