張金堅：勿輕忽乳癌病友的性健康議題
本文摘自<常春月刊>511期
文／張金堅 乳癌防治基金會董事長
世界衛生組織（WHO）於1975年就已明白指出，性健康是身體、情感、智能及社交等各方面之整合，能增進個人性格健全、加強人際溝通及愛的增長。並強調「性慾」乃是人類的本能；呼應中國古代《孟子．吿子》中的吿子之言「食色，性也」，「性健康」乃是我們生活的重要部分，所以世界衛生組織再三強調「性慾」是與性相關的生理、心理及社會等多方面的健康狀況。
基本上「性行為」涵蓋三大面向：
➊代表男女兩性在性行為時之愉悅
➋性行為可以維持身心平衡及延壽
➌性行為可以繁衍子孫、家族傳承，種族延續
至於對剛診斷的癌症患者而言，開始時比較著重在是否能存活的議題，但接受治療後或在康復及追蹤期間，就可能面對新的挑戰，如何過著有品質的「正常新生活」？其中如何維繫兩性關係的性生活，可以因為多種因素影響，特別是東方社會對於性事相較保守，難以啟齒，有些保守的癌友更視為禁忌，特別是乳癌，涉及女性第二性徵，更是敏感。有鑒於此，本文將針對乳癌癌友的性生活錯誤觀念如何因應處理做深入且廣泛的探討，並提出具體建議與讀者分享。
癌症患者面對與性生活相關４問題
癌症病患的性生活問題基本上包括下列四大項（圖一）：
➊癌症本身－病變可能侵犯與性有關的器官；改變生理、心理等功能，或晚期癌症引起之身體衰弱，以致無法有性生活等。
➋癌症的治療－手術切除身體器官，以致降低性生活之愉悅：如乳癌之手術。化學療法、荷爾蒙治療、標靶治療、放射療法、免疫治療及手術等，可能會引起短暫或永久之性功能障礙。
➌自我身體形象之改變－因切除乳房或治療副作用及後遺症等，使患者自慚形穢或自尊心受損，因而難以表達愛意，進一步造成性生活退縮或明顯變少，且生活品質更差。
➍伴侶－病患之伴侶可謂是幫助病患對抗疾病之最大力量來源，但大多數伴侶獲知病患得癌症後；在情感上及性生活上皆變得較為退縮或避諱，部份因素是對疾病不了解所致；如病患之身體是否能承受得了？是否因此而得病？另外，其心理因素亦是原因之一，伴侶可能有罪惡感、焦慮、煩惱、或怕失去親人等，使伴侶更加迴避。
對大多數人而言，性生活不只代表單一行為，亦含有生存、愛撫與接受等多重意義，以及表達支持與幫助之意義。對於乳癌癌友而言，性生活之含意更為重要，停止性生活常意味著等死、放棄、無助或無望等。性生活不只代表直接的性接觸，有很多其他的方式可傳遞兩人間的溫馨情感；包括熱情擁抱、輕吻臉頰、輕撫背部等，都是性生活的一部份。由此可見癌症引起之性生活方式不單指性交問題，亦包括各種接觸的部份及相關之愛撫動作。
乳癌癌友在治療期間及康復期間，造成性慾減退的原因
依據美國德州安德遜癌症中心2014年Dr.Sehoren報告，高達50%的乳癌患者經過治療後，導致長期發生的性功能障礙，從診斷乃至化學治療、荷爾蒙治療及外科手術過程，歷經煎熬，加上外觀改變，身體意象（Body image）缺損、失落，導致性慾喪失，以及缺乏對性親密的意願降低，其原因可能與手術、輔助化療、放療的副作用有關，其詳細內容包括：
➊荷爾蒙治療、化學治療、標靶治療的藥物可能有噁心、疼痛、疲勞等副作用，加上治療期間心理上可能有恐懼、沮喪、失落、焦慮等，使癌友不太可能想要以任何形式的性活動或任何方式感受到性行為。以荷爾蒙治療為例，如（圖一）、（圖二）所示，可能引起很多相關副作用，其中很多與性健康有關。
➋有些化療通常不會產生永久性影響，但會產生暫時的性荷爾蒙降低，神經毒性等副作用，如白金類、紫衫醇類，可能造成癌友陰道乾燥、陰道萎縮或狹窄等狀況。性生活難以達到性高潮，導致癌友及其伴侶產生焦慮、退縮或迴避。
➌痛苦的性關係（性交期間、性行為之後）：此問題常發生在化療後女性的性交疼痛很常見，因為陰道乾燥、萎縮或狹窄，導致性活動疼痛、陰道出血、性感區的感覺消失，導致無法性活動。
針對乳癌癌友面對性事問題的處置方法
➊糾正有關性生活的一些錯誤觀念
當然，年齡愈高是性慾減低的重要因素，所以很多人（包括乳癌癌友在內）都認為年輕癌友比較有這方面的需求，而老年人則被認為已逐漸喪失性慾及能力，對性生活已無所求。這些觀念其實是錯誤的，男女性生活皆可延續到生命的終點。然而大部分的癌症病友治療後會暫時失去性慾，便會自我失去信心，甚至於坊間有些傳言或迷信認為，在化療期間做愛會使病情惡化，或是性愛會「活化癌細胞」，導致治療效果大打折扣，癌友大部分都會懷疑、擔心和害怕性功能不如以前等，尤其是年長者，以及女性在步入更年期後，這些都是常見的狀況。
➋治療期間，狀況許可的話，可以做愛
通常，在治療過程中，只要有性趣，體力或舒適度允許，性行為是可以的，由於不確定化療藥物是否可以通過精液或陰道分泌物傳播，在化療期間以及之後約2週內建議使用隔離方法（如避孕套）。如果在化療期間身體虛弱無法適應性親密關係；則考慮擁抱、親吻、牽手和按摩等其他形式的親密關係，對癌友和伴侶可能同樣有效。
➌適度改變生活方式，嘗試新性生活
癌症治療或多或少都會影響到日常生活，包括性生活的影響，因此建議病友們事先與醫師、護理師或醫療人員們（如專科護理師或個管師等），談談可能會有哪些狀況出現以及因應對策，當這些情況出現時，才不會手足無措。通常，癌症病友在治療期間及之後，性生活會受到治療的影響而與以往不同，但一定要記住，不要認為自己是個「不正常」的人了。既然性生活是與伴侶之間的事，所謂的「正常」性生活，是由病友本人與伴侶一起建立的共識所達成的，當雙方都能得到所需要的身心滿足與愉悅，就已經達到了雙方有共識的正常性生活。
➍藉由撫觸及擁抱增加彼此恩愛，並產生興奮及愉悅感
病友們也許會因治療而導致傳統性行為不順，這並不代表你「不正常」了，也不代表再也無法獲得性快感與性滿足。試著對於性生活的方式保持開放態度，若傳統的方式不合適，則可以藉由其他方式獲得滿足。某些癌症治療也許會對生殖器官的功能性帶來影響，除了少數癌症治療會影響到腦部某些區域或脊髓外，很少有癌症治療會傷害到神經與肌肉，而導致無法藉由撫摸得到快感與滿足的狀況。部分治療會造成女性陰道狹窄或乾澀，也許會造成性行為的不順利，但藉由合適的撫摸後，也同樣能達到快感與滿足。所以撫觸所帶來的性慾感覺是值得一試的性滿足方式。
如前所述，東方人是較拘謹與保守的民族，在傳統教育的訓練下，導致在東方的乳癌病友普遍認為肢體接觸是親密且不適宜展現在自己與他人（甚至家人）間的相處上。其實，光擁抱的身體接觸，就可以為人與人之間帶來支持的力量與彼此恩愛的表現。
➎設法找出癌症治療後影響性生活的永久性問題
確實有少部份病人治療後會造成性功能永久的改變，如發現治療後性功能無法恢復時，必須及時就診並找出原因。女性通常會利用抽血檢查女性荷爾蒙或相關檢查，如有性功能永久變化，可做凱格爾運動（Kegel exercise）並增加血液流向生殖器區域以加強盆底肌肉（圖三）、陰道乾燥的潤滑劑、陰道保濕劑、陰道雌激素治療、增強性健康的振動器、陰道擴張器治療陰道狹窄：陰蒂刺激器增強血液流向陰道組織丶蒙娜麗莎觸摸、促進性活動藥物包括：
flibanserin（Addyi®）、Vyleesi （bremelanotide）和ospemifene（Osphena®），至於有關藥理方面及可能的副作用，最好先與醫師討論，以免造成不必要的困擾。
➏適時尋求與性健康的諮詢
在台灣的乳癌病友經常羞於與醫護人員或親人（甚至伴侶）談論性生活，因此錯失了交換經驗與獲得正確資訊的機會，並可能因此錯過了與伴侶依然可保有美好的性生活機會。逃避或忌諱會讓人們喪失學習的機會，良好的溝通才能為健康的性生活帶來新契機。將自己及互相的需求與伴侶溝通，有時可向專家諮詢，說出何種方式才能為對方與自己帶來滿足，尤其一定要表達出對自己感到不舒服的方式，並與專家探討找出互相可接受且舒適的方式。讓良好的溝通與合適的肢體接觸，改善因癌症治療而產生變化的性生活，給自己開啟另一扇嶄新的窗。
➐學會愛自己，正面對與伴侶良性互動：相互有「包容」就有「性」福，有「溝通」就有「性」趣
乳癌癌友往往因外表和健康狀況的改變而失去信心，更會在乎他人的觀感，在此情境，將自己的狀況誠實告訴對方，讓對方更了解自己，以及針對您自己所經歷的一切，不要有所隱瞞，而且學會樂觀面對與正向思考，更要學會堅強，試著找尋雙方有趣或雙方喜愛的事物，則會增加彼此的互動與親密關係，學會「包容」與「溝通」，那麼兩性之間關係就會非常順暢。既便同坐沙發欣賞電視，也能營造美妙的親密感，性行為的方式就變得無限寬廣，身體的任何部位都可以很性感，如耳垂、手指、脖子等部位。
➑性生活的頻率、力度，以及癌症是否會透過性生活傳染？
性生活的頻度需要根據患者的病情、年齡、體力等多種因素考量的，如果患者在放療及化療期間，身體免疫力差，建議避免性生活。在性生活過程中，應該以患者是否感覺腰酸、疲勞為主要判斷依據，也就是不要讓病人感到體力不支，另外，特別要強調的就是癌症不會因為性行為導致傳染，毋須恐慌。
➒伴侶（一般指先生或男朋友）如何因應性事問題
得了癌症，除了患者要面對以外，並且其治療及追蹤的漫長歷程中，無論是家人、親人，特別是先生，絕對是非常重要的支柱。妻子外貌的改變或病情的影響，常使先生擔心不敢輕易有性行為，因而頻率變少，甚至不敢有性行為。其實這是非常不正確的觀念。這時候先生要設法蒐集正確資訊，充分了解病情，要比別人更鎮定，一定要加入抗癌的歷程，在另一半的陪伴，傾聽、關心、愛撫，成為伴侶（先生）要確實履行的功課。因為太太得病往往變得比較敏感，此時先生與癌友的相處要更有耐心，而且可能要父兼母職，一些以前太太要做的事，這時候先生可能要承擔下來，學會更寬容與大度，不能在小事上計較而發脾氣或有爭執，此時如有共同的宗教信仰，亦是一種助力，那麼包括撫摸、牽手、關愛、接吻、搭肩等，都變成廣義的性生活了。
年輕型乳癌的生育問題
女性到青春期後，卵子已經不再分裂，總數約30萬顆，在卵巢中待命，接受到荷爾蒙作用後產生排卵以備受孕。若是這些荷爾蒙的作用失調，使得卵子無法順利排出，生殖機能就會受影響，所以成年女性化療後的不孕，乃導因於荷爾蒙失調無法排卵所致。荷爾蒙失調的成因和過程頗為複雜，基本上乃是卵巢濾泡細胞被化療藥物傷害後，無法分泌正常女性荷爾蒙，造成停經或無排卵性月經。這種現象可能維持數個月到數年之久，有些乳癌患者如果再搭配荷爾蒙治療，卵巢功能受損機會更高。但是影響女性生殖機能的因素實在太多了，包括治療前月經週期的規律性、情緒的困擾、體重的變化等等，所以化療的影響只是其中的一部分。會造成卵巢生殖機能受損的抗癌物仍是以烷基類抗癌物為主，而且和藥物劑量的累積有極大的關係。
年輕女性通常有生育方面的考量，在較早期的乳癌病人若是雌激素受體（ER）陽性者，手術後可考慮促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑（GnRH agonist），如諾雷德（Zoladex），合併選擇性動情激素受體調節劑，如泰莫西芬（tamoxifen）或芳香環酶抑制劑，取代傳統化學治療；在雌激素受體（ER）陰性或期別較高荷爾蒙受體陽性的病人，術後治療仍先建議以化學治療為主。不同化療藥劑對生育力的影響隨著年齡而有所不同，在35歲以下，化療之後約有9成的女性在一年內月經可以回復，而35～40歲這個年齡層，月經回復正常的比例約50%。目前尚無證據證實在懷孕期間，所引發的荷爾蒙變化會增加乳癌的復發機會，但是治療多久之後才懷孕對胎兒或母親會比較「安全」？也尚未有定論。一般認為，乳癌復發的風險會隨著間隔時間而減少，所以最好能2～3年之後才懷孕。此外，治療前保留（凍）卵子、胚胎或者卵巢組織等保存生育力的方式，也是值得考慮的方法。
結語
性健康問題往往在乳癌診療過程中未得到足夠重視，特別在保守的社會中，醫生與患者之間談論性健康的困難，主要源於文化禁忌和社會疏離。巴西的心理腫瘤學家 Cristiane Bergerot 博士在歐洲腫瘤內科學會（ESMO）2024年年會上報告了「解決女性和男性癌症患者的性健康問題」。她認為性健康是一個廣泛的概念，超越了保護生育能力的範圍，不僅涉及生理功能，還涵蓋情感、心理和社交層面，對患者的整體生活品質至關重要，但目前尚未得到充分重視。
以乳癌為例，在接受各種傳統和創新癌症療法後，常面臨性健康相關的困擾。例如，經典的細胞毒性化療會顯著影響性腺功能，有時甚至導致內分泌失調，可能引起急性停經、卵巢儲備功能減少以及暫時性停經。嚴重的話，會導致卵巢早期衰竭及永久性停經。這些問題不僅限於生育能力，還可能對患者的自信心和伴侶關係造成深遠影響。
整體而言，儘管性健康問題可能會深刻影響整體福祉、人際關係、生活品質，然而，在現有的醫療體系中，目前包括歐洲腫瘤的內科學會（ESMO）所發布的指引以及歐洲癌症研究與治療組織（EORTC），乃至美國臨床腫瘤學會（ASCO），還有台灣的問卷調查，很少談及癌症病患的性健康問題，無法充分了解患者面臨的性健康問題的全部內容。期盼未來的研究和臨床實踐中，能更深入地探索癌症患者的性健康問題，並採用多元化的策略，包括AI數位工具的使用、改善患者自述的調查問卷，以及醫療人員的專業培訓等，來改善乳癌患者的性健康問題。
(圖片來源：Dreamstime/典匠影像）
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