要不要放棄插管？ 搶救新冠重症的生死難題
台灣新冠確診突然暴增，至本刊截稿日已破一．四萬例，重症患者占比高達三成，不願插管放棄治療的新聞亦時有耳聞，雖然當下的決定令家屬不捨，但也不禁再度引起社會對「善終」的關注。
確實，隨著醫療科技日漸發達，面對人生的最後一哩路，「善終」愈來愈受到重視。二○一七年知名作家瓊瑤對丈夫平鑫濤失智昏迷的「插管」之爭，就曾引起社會廣泛探討。
雖然這兩類新聞事件都指向放棄「插管」，但其實是基於不同的法源而有不同臨床條件的規範。換言之，要真正做到圓滿病人善終的意願，不僅有面臨急救瞬間的考量，也包括在特殊病程之中。
安寧緩和、病人自主法 兩者有何不同？
台灣安寧照顧協會理事長暨馬偕醫院放射腫瘤科主治醫師蘇文浩表示，按法律規定，醫師對病人當有盡力救治之責；而台灣之所以於二○○○年頒訂《安寧緩和醫療條例》（以下簡稱安寧條例），即因發現癌症末期、心臟衰竭等病人，雖然救回一條命，卻因無法治癒、必須仰賴維生機器等醫療輔助，使病人身體承受無止無盡的痛苦而難以善終，這當然也包括新冠重症可能引發嚴重後遺症而不得不的關鍵決定。
除了急救之外，在病程當中也有所謂的「無效醫療」，而為全面確保病人擁有自主選擇醫療的權利，於二○一九年再擴大範圍實施《病人自主權利法》（以下簡稱病主法）。
這兩個法源皆涉及所謂的「插管」，《安寧條例》中的插管，主要是指氣管內插管等「延長瀕死期」的無效醫療；《病主法》中的插管，除氣管內插管外，也包括了鼻胃管等「有可能延長病人生命之必要醫療措施」。而〈病主法〉所訂的「預立醫療決定」（Advance Decision，以下簡稱AD），必須在末期病人、植物人、重度失智等五種臨床條件下，才可選擇拒絕施加維持生命治療，並免除鼻胃管，不再靠管灌營養維生。
至於《安寧條例》所簽署的「放棄急救治療同意書」（Do Not Resuscitate，以下簡稱DNR)，則僅限「末期病人」在瀕死時不再施行「呼吸器插管」和「心肺復甦術」（簡稱CPR）。蘇文浩補充，「死亡的定義是停止呼吸和心跳，因此一旦瀕臨病危，為回復這兩項功能，即施予肺部氣管內插管、心臟按壓或電擊等方式。」
以已故毒物醫學權威林杰樑醫師為例，他雖自大學時期開始洗腎，但尚可維持良好的生活品質，而能以醫學研究貢獻社會；也因為他生前預立DNR，使他在最後陷入多重器官衰竭時，得以放棄急救，有尊嚴地走完最後一哩路。
另外，該法規條文也對「末期病人」有所定義，所謂病程至「近期內」不可避免的死亡，通指一年內的死亡判定；而且必須經兩位相關專科醫師確診，例如肺癌末期病人即需胸腔科和腫瘤科的最終論斷。
「總之，《安寧條例》針對的是瀕臨死亡末期病人的無效醫療急救，《病主法》則是在特定狀態下，生活品質已不符合病人的期待，可以不再施予維持生命治療。」蘇文浩直指兩者之間的核心差異。
換言之，處在五種特定病況而施加的呼吸器插管或鼻胃管插管，雖然可以延長病人的生命、但只要一經插管，即使延長數年至二十年不等的生命，不僅病人長期承受身體痛苦和心理煎熬，家屬也面臨沉重的經濟負擔。
放棄急救 預立醫療決定 各有哪些必要程序？
簽署這兩種同意書，亦有不同程序。DNR放棄急救同意書較為簡單，只要向各大醫院服務台索取，且簽署只需二人在場見證就可生效，「只是見證人不能是醫療機構所屬人員，以避免未來引發醫病糾紛。只要符合這項除外條件，家屬和朋友都可擔任見證人。」簽署見證完成後，即註記於健保卡，俾便日後醫師判定。
～精彩全文與圖表請詳見7-8月號（391/392期合刊）現代保險雜誌，或請訂閱現代保險雜誌（https://www.rmim.com.tw/bookstore/）
確實，隨著醫療科技日漸發達，面對人生的最後一哩路，「善終」愈來愈受到重視。二○一七年知名作家瓊瑤對丈夫平鑫濤失智昏迷的「插管」之爭，就曾引起社會廣泛探討。
雖然這兩類新聞事件都指向放棄「插管」，但其實是基於不同的法源而有不同臨床條件的規範。換言之，要真正做到圓滿病人善終的意願，不僅有面臨急救瞬間的考量，也包括在特殊病程之中。
安寧緩和、病人自主法 兩者有何不同？
台灣安寧照顧協會理事長暨馬偕醫院放射腫瘤科主治醫師蘇文浩表示，按法律規定，醫師對病人當有盡力救治之責；而台灣之所以於二○○○年頒訂《安寧緩和醫療條例》（以下簡稱安寧條例），即因發現癌症末期、心臟衰竭等病人，雖然救回一條命，卻因無法治癒、必須仰賴維生機器等醫療輔助，使病人身體承受無止無盡的痛苦而難以善終，這當然也包括新冠重症可能引發嚴重後遺症而不得不的關鍵決定。
除了急救之外，在病程當中也有所謂的「無效醫療」，而為全面確保病人擁有自主選擇醫療的權利，於二○一九年再擴大範圍實施《病人自主權利法》（以下簡稱病主法）。
這兩個法源皆涉及所謂的「插管」，《安寧條例》中的插管，主要是指氣管內插管等「延長瀕死期」的無效醫療；《病主法》中的插管，除氣管內插管外，也包括了鼻胃管等「有可能延長病人生命之必要醫療措施」。而〈病主法〉所訂的「預立醫療決定」（Advance Decision，以下簡稱AD），必須在末期病人、植物人、重度失智等五種臨床條件下，才可選擇拒絕施加維持生命治療，並免除鼻胃管，不再靠管灌營養維生。
至於《安寧條例》所簽署的「放棄急救治療同意書」（Do Not Resuscitate，以下簡稱DNR)，則僅限「末期病人」在瀕死時不再施行「呼吸器插管」和「心肺復甦術」（簡稱CPR）。蘇文浩補充，「死亡的定義是停止呼吸和心跳，因此一旦瀕臨病危，為回復這兩項功能，即施予肺部氣管內插管、心臟按壓或電擊等方式。」
以已故毒物醫學權威林杰樑醫師為例，他雖自大學時期開始洗腎，但尚可維持良好的生活品質，而能以醫學研究貢獻社會；也因為他生前預立DNR，使他在最後陷入多重器官衰竭時，得以放棄急救，有尊嚴地走完最後一哩路。
另外，該法規條文也對「末期病人」有所定義，所謂病程至「近期內」不可避免的死亡，通指一年內的死亡判定；而且必須經兩位相關專科醫師確診，例如肺癌末期病人即需胸腔科和腫瘤科的最終論斷。
「總之，《安寧條例》針對的是瀕臨死亡末期病人的無效醫療急救，《病主法》則是在特定狀態下，生活品質已不符合病人的期待，可以不再施予維持生命治療。」蘇文浩直指兩者之間的核心差異。
換言之，處在五種特定病況而施加的呼吸器插管或鼻胃管插管，雖然可以延長病人的生命、但只要一經插管，即使延長數年至二十年不等的生命，不僅病人長期承受身體痛苦和心理煎熬，家屬也面臨沉重的經濟負擔。
放棄急救 預立醫療決定 各有哪些必要程序？
簽署這兩種同意書，亦有不同程序。DNR放棄急救同意書較為簡單，只要向各大醫院服務台索取，且簽署只需二人在場見證就可生效，「只是見證人不能是醫療機構所屬人員，以避免未來引發醫病糾紛。只要符合這項除外條件，家屬和朋友都可擔任見證人。」簽署見證完成後，即註記於健保卡，俾便日後醫師判定。
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