拚命蓋醫院卻缺護理 急重難症需要資源分配正義

健保30而礪4

（中央社記者沈佩瑤台北1日電）醫界長期疾呼健保總額不足，但當護理人力告急，醫院病床卻越蓋越多。隨醫院個別總額上路，專家籲應檢視給付項目，提高急重難症點值、節制非必要醫療等，把資源用在刀口上。

台灣人手一張健保卡，從基層診所到醫學中心看病暢行無阻。台北榮民總醫院副院長、醫院管理專家李偉強指出，健保上路30年，有20多年透過總額預算來控管健保支出增幅，台灣的經常性醫療保健支出占GDP不到7%、長期投資不足，鄰近的日本、韓國都比台灣高許多。

李偉強形容，健保總額的分配，就像一塊大餅大家搶，彷彿三國演義，讓醫界陷入「賽局」之中，彼此擔心對方衝量，乾脆一起衝量，就怕衝慢了錢就進到別人家口袋，很難互相合作，導致健保總額框架下，醫療服務點數爆量，點值稀釋，陷入點值0.95元保衛戰。

弔詭的是，當護理人員與急重症醫師因工作苦勞、醫療糾紛高風險等大環境因素而出走之際，「明明健保已經捉襟見肘，為什麼醫院病床越蓋越多？」許多關心健保的專家學者都質疑，沒有護理師，病床也開不了，眼前許多醫院關閉病床主要就是因為護理人力荒。

健保點值保衛戰 中小型偏鄉醫院難立足

李偉強注意到，媒體報導未來7年內，還會加開1萬1000多張病床、增加約14%，他說，這是大型連鎖醫院透過追求規模經濟、壓低成本，導致中小型及偏鄉醫院已難生存。

談到近期年輕醫師「直美」現象，也就是年輕醫師完成學士後醫學訓練（PGY）就直接受聘到醫美診所，李偉強不諱言，傳統內外婦兒四大科四大皆空，內外科、急重難科要招募住院醫師門可羅雀，「心」經濟則讓精神科變成顯學，個位數的缺開出來，50個人來報名，這放在以前是難以想像的事情。

面對專科醫人才紛紛出走，台大兒童醫院院長李旺祚強調，不應該苛責那些不願留在醫院奮鬥，或是所謂「直美」的醫師，應該從不同層面去思考，是什麼原因導致這個結果。

他以兒科醫為例說明，少子女化還是需要兒科醫，問題是兒科醫師不願意留在醫院，同樣每個診次50名患者，兒科看診時間比成人病患多了好幾倍，就算給付已有所加成，相對來說仍偏低。

若是醫院評估是否需要聘用這麼多醫師，直接衝擊賠錢在做的兒科，所以李旺祚一直倡議政府應推動3歲前兒童全人照護、成立國家級兒童健康研究中心，會讓年輕醫師看到願景，可望帶動台灣兒童醫療往前衝。

急重難症留才大作戰 多元支付改革在即

衛福部中央健康保險署今年推出「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫」，簡單來說，健保總額是大水池管控，試辦計畫則是醫院個別總額小水池管理，醫界人士難免信心不足，李旺祚就建議，應把兒童醫療排除。

原因在於成人要判斷輕重症相對容易，李旺祚說，可是小朋友不見得會表達，某些病症如心肌炎的臨床表現千變萬化，比方以嘔吐來表現，若到中型醫院、診所，很可能被判斷成腸胃炎，恐延誤就醫時機。

李偉強也說，新措施就像打一針升壓劑來延長壽命，不是長遠之計，總額的餅應該要逐年做大（開源），包括分年增加預算、提高部分負擔等，並重新檢討健保給付的項目（塑身），特別是提高急重難症的給付點值，增加論質計酬項目等。

李偉強說，這些改革不是一蹴可幾，過渡時期可能要好幾年，但急重難症及相關醫事人才流失已相當嚴重，大醫院急診成擠診，冰凍三尺已非一日之寒，需要優先處理。

不論透過績效獎金設計、薪資、福利或任何方法，必須盡一切力量留住急重難症的人才；他說，醫界自律也是改革動力，要節制非必要的門診、住院、檢驗檢查，給醫事人員休養生息空間。

李偉強也呼籲減少病床擴建，健保總額就這麼大，人力在流失，醫界應共同分擔對偏鄉離島地區的援助，且醫學教育及醫療體系需要與健保同步轉型，如果這三者不能同步動起來，力量不夠恐難收成效。

台大醫院內科部主治醫師柯博升認為，不妨把健保納入醫學院課綱中。他說，在醫學院任教發現，醫師養成有個非常大的問題，就是沒有著重在「健保」方面的教育，應讓醫學院學生知道在健保體制之下相關因應的醫療作為。