吊臂砸中捷釀1死15傷!調查報告出爐 「5救命機制失效」差3秒撞上

吊臂砸中捷釀1死15傷!調查報告出爐 「5救命機制失效」差3秒撞上
台中捷運遭吊臂砸中,造成1死15傷。(圖/報系資料照)

[周刊王CTWANT] 臺中捷運股份有限公司(下稱臺中捷運)一列由北屯總站往南開往高鐵臺中站之列車,由編號03及04兩節車廂組成,載有隨車站務員1名及乘客47名,於去年5月10日中午12時27分在豐樂公園站與大慶站間之下行軌道運轉中,撞及侵入軌道之塔式起重機桁架,造成列車車頭毀損及運行方向右側車門脫落,釀成 1死15傷事故。

依運輸事故調查法,國家運輸安全調查委員會(下稱運安會)成立專案調查小組進行事故調查,並邀請交通部、交通部鐵道局、勞動部職業安全衛生署、臺中市政府交通局、臺中市政府都市發展局、臺北市政府捷運工程局、臺中捷運股份有限公司、興富發建設股份有限公司、齊裕營造股份有限公司、宇球國際興業有限公司及嘉謜工程行等11個單位共同參與。

調查結果今(20日)出爐,運安會表示,事故當天,該捷運路線旁興富發建設所興建之建築物樓頂,正由宇球公司及嘉謜工程人員在現場以拆除用塔式起重機進行建築用塔式起重機之拆除作業。

在進行塔式起重機桁架與旋轉盤之分離作業時,嘉謜工程人員於移除桁架根部與旋轉盤耳板間之插銷後,以棘輪扳手置於插銷孔暫時固定,因棘輪扳手之手柄尺寸比插銷孔徑小,桁架根部即略為上浮,未能與耳板保持平行而無法順利鬆脫,嘉謜工程人員遂指揮宇球公司人員,以旋轉拆除機方式調整塔式起重機桁架之角度,過程中作業人員可能以斜拉方式吊升塔式起重機桁架,且拆除機捲揚鋼索與塔式起重機桁架吊點產生之斜拉角度超過極限斜拉角,導致拆除機桁架多處桿件承受到足以彎折或挫曲之壓力而發生挫曲斷裂。塔式起重機桁架在失去拆除機拉力支撐後墜落至文心南路上,部分桁架於 12時27分03秒時侵入臺中捷運軌道區。

當時,事故列車停靠第2月台(下行軌道),此時塔式起重機桁架侵入軌道,12時27分10秒時全車車門開啟,隨車站務員由04車廂10號車門處走出至月台,面向北端(列車後部)確認乘客上、下車情形。車站保全人員聽到撞擊聲響,於12時27分06時轉身往南察看並向月台之南端移動,發現軌道上之煙霧灰塵後,於12時27分13秒時以對講機向值班站長通報,並繼續向月台之南端移動。

值班站長聽到撞擊聲音,亦聽到車站保全人員以對講機呼叫,於是移動至第1月台之南端瞭解情況。12時27分04時,行控中心電力監控及資料擷取系統(Power Supervisory Control And Data Acquisition, PWR SCADA)開始出現10筆電力告警,之後陸續收到豐樂公園站至大慶站間上行軌道(往北屯總站方向),包括直流斷路器饋線跳脫(第三軌 750 伏特電壓)及車站設備變電站線路接地等告警。12時27分10秒時,電力系統自動重新投入豐樂公園站至大慶站間上行軌道之第三軌電力,並於12時27分11秒恢復供電。事故列車所在下行軌道之第三軌則未曾有受散落物影響而產生斷電的情形。

12時27分19秒,隨車站務員聽到離站警音返回列車內。12時27分21秒車站保全人員抵達第2月台之南端端牆門確認狀況,雖然發現軌道上之桁架,惟車站月台未設置有可供人員啟動緊急停車之設備,無法立即阻止列車離站。12時27分29秒,事故列車自豐樂公園站發車。12時27分31秒,車站保全人員位於南端牆處,欲通知隨車站務員停車,但因其使用之對講機無法與隨車站務員之手持無線電通訊,遂以舉手方式向隨車站務員示意停車。

因臺中捷運並未有緊急停車手勢之規範,隨車站務員無法瞭解其意,隨即站至車頭處並發現前方軌道區之桁架,於12時27分34秒呼叫行控中心立即停車,同時拿出鑰匙準備開啟手動駕駛台蓋板,欲按壓手動駕駛台內之緊急煞車按鈕,但未完成通報及開啟手動駕駛台蓋板。12時27分46秒,事故列車即以43.7公里/時的速度撞及軌道上的桁架。12時27分47秒,桁架從04車廂運行方向右側之09號車門侵入車廂,擊中乘坐於運行方向左側座位之乘客後再貫穿左側窗戶,將該名乘客推出車廂並掉落至下方軌道區。12時27分52秒,事故列車速度降至0公里/時。

運安會指出,值班站長發現軌道上有煙霧時立即呼叫行控中心,惟該通訊頻道可能為隨車站務員與行控中心通話使用中,且值班站長可能未使用緊急呼叫功能,故未能取得最高通話權無法成功發話通知行控中心。

行控中心雖於電力監控及資料擷取系統出現多筆電力系統告警,但多為上行軌道之第三軌過電流及車站設備異常,上行軌道之第三軌電力系統在自動執行線路量測且未偵測到異常後自動復電成功。在上行及下行軌道之第三軌供電皆正常,且相關電力告警多為車站設備異常之情形下,行控中心無法僅藉由電力告警內容,得知軌道有外物入侵。

運安會發現,手動駕駛台並非設計在列車由系統自動駕駛時使用,故平時為上鎖狀態,事故當時雖然列車為系統自動駕駛中,但隨車站務員於發現軌道上異狀時,仍試圖拿取鑰匙欲開啟手動駕駛台蓋板按下緊急煞車按鈕。經專案調查小組實際測試,一般完成隨車站務員訓練之同仁約需15至16秒時間,才能完成開啟蓋板並按壓緊急煞車按鈕,事故當天自隨車站務員發現軌道上之桁架至列車撞及桁架僅12秒,不足以讓隨車站務員完成開啟駕駛台蓋板並按壓緊急煞車按鈕。

運安會進一步說明,塔式起重機桁架侵入臺中捷運軌道時,因列車障礙物偵測裝置尚未撞及桁架,故行控中心自動列車監視監控及資料擷取系統未有障礙物偵測作動告警,機廠控制工程師在未接獲系統告警,亦未獲現場人員回報有桁架侵入之情形下,無法判斷軌道上有外物需立即執行緊急停車動作。

另外,臺中捷運雖設有可以停止列車運轉之相關設備,但依事故當時情況,除利用月台門未關妥列車即無法運轉之安全設計特性,或有機會阻止列車離站,其餘方式皆無法達到立即停車之目的,惟利用月台門系統之安全設計特性阻止列車運轉,並非人員於日常運作時使用之方式,且事故前臺中捷運並未施予車站保全人員該項系統知識訓練,亦未有相關標準作業程序,故難以要求人員於事故當天利用該方式阻止列車離站。

運安會建議,中捷公司應重新檢視緊急停車相關設備與規範及行車事故應變規定,包括評估設置車站緊急停車按鈕、建立簡短之緊急停車通訊用語、明確規範緊急停車決策之授權,以利人員於緊急狀況時立即執行緊急停車動作、明訂事故後列車巡檢程序,以利確認是否有人員受困或外物掉落於車底。

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