羽田機場撞機事故 日本公布肇禍3大因素

日本羽田機場今年1月發生嚴重飛機相撞事故,導致5人死亡。日本運輸安全委員會今天公布調查經過報告書,點出3大肇禍因素,其中包含海上保安廳的飛機誤解指示而誤闖跑道。

日本海保廳(相當於海巡署)一架飛機今年1月在東京都的羽田機場C跑道,與一架降落的日本航空(Japan Airlines, JAL)客機相撞,造成這兩架飛機起火燃燒,海保機上5人罹難,機長逃過一劫但身受重傷;而日航客機上379人則全數脫困。

「讀賣新聞」報導,根據日本「運輸安全委員會設置法」,若事故調查1年內未終結的話,就得公布經過報告。而今天公布的報告主要記載著目前能確認的事實,並指出3項要因同時發生而引發事故。

第1項要因:海保機自認為已獲准進入跑道

事故發生前約2分鐘,海保機的副機長接獲一名跑道管制員指示稱「(起飛順序)number one,請滑行到跑道前的停止位置C5」,副機長正確複誦指令。不過座艙語音紀錄器(CVR)的紀錄顯示,一邊操縱飛機且聽到這道指令的機長向副機長說道「number one、C5、沒問題吧」,並未完整複誦指令。

而海保機的正副機長隨後就啟動「起飛前確認」,並通過停止位置C5,然而「起飛前確認」應當是獲准進入跑道後才執行的程序。在這起事故中倖存的機長事後於調查時表示,「還記得當時管制員說過『請進入跑道待命,number one』」。

第2項要因:跑道管制員未意識到海保機進入跑道

已知兩機相撞前15秒,負責機場周邊空域的管制員已注意到系統畫面顯示這架海保機已在跑道上,且在以為日航客機會重飛的情況下,詢問負責跑道的管制員「(日航客機)狀況如何?」

消息人士透露,負責機場周邊空域的管制員是以跑道管制員已認知到海保機已進入跑道為前提詢問,當時若直接下令日航客機重飛,可能得以避免相撞,不過負責機場周邊空域的管制員,當時未充分向沒察覺此事的跑道管制員傳達意思,最終沒下令重飛。

第3項要因:事發前日航飛機未察覺海保機

日本放送協會(NHK)指出,判斷日航客機未察覺到海保機的根據為日航客機當時未重飛,加上飛機下降到高度150公尺以下時,飛行員之間沒進行特別的對話,也未出現讓人感到異常情形。

事發當時的環境為已經日落,且月亮沒現身的情況下,海保機的防撞燈與跑道的照明同樣為白色。而日航客機由仍在受訓的副駕駛操縱,機長則從旁指導之外,另有其他副駕駛在後方監視跑道。這些事情仍有待運安會深入分析。

日本運安會未來1至2年,將進一步確認事實及分析原因,並彙整事故後逃生與救難在內的防範措施。
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