健保試辦分區總額制 保醫院基本額、成長分階給付

衛福部健保署長石崇良今天表示，將推動醫院總額分區共管試辦計畫，對各醫院前一年健保額度與急重症、政策配合事項給予基本保障，其餘採分階給付，最快明年第1季上路。

健保總額是事先分牙科、中醫、西醫基層與醫院4大部門匡列預算金額，醫療服務給付事後論點數計算，一旦服務爆量，點值就會稀釋。

衛生福利部中央健康保險署長石崇良今天到彰化視察並接受媒體聯訪表示，健保執行上，會考量服務密集度、人口數、人口結構等，按公式分給台北、北區、中區、南區、高屏與東區等區；過去在醫院總額管理上，各區有不同做法，也因此看到不同的管理成效。

各區管理模式中，石崇良說明，南區採「斷頭」式，將分配下來的醫院總額，按各醫院前一年度情形分配一定基本額度，再按照當年度核定的健保總額成長率，將成長額度分為3階，各階有設有不同點值，超過就不予給付。

台北區則採「攤扣」制，石崇良解釋，由各醫院各自申報，若單季申報額度超過當季總額，多出來的部分就由各個醫院申報量按比例扣回。

不同管理模式有不同成果，石崇良說，以南區為例，因為有每個醫院都配有一定額度，視成長率決定點值，就可避免醫療衝量；但若大家都吃大鍋飯，就算最後按比例攤扣，衝量者得到的健保給付還是會比較多。

石崇良說，比較民國112年和COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫情前的108年就醫狀況，全國醫院門診就醫人數成長約2.3%，就醫次數成長約9.3%，申報點數成長18.6%；但細看各區可發現，台北就醫人數僅成長0.8%，次數成長6.8%，申報點數成長則高達19%；南區則僅分別成長2.1%、8.1%、11.8%。

石崇良指出，因各醫院管理狀況不同，推動門診減量，不能齊頭式要求各醫院都要減2%，否則對各區醫院、民眾都不公平；因此將自明年起，參考南區過去作法，執行「醫院總額分區共管試辦計畫」，盼藉固定各醫院額度，促進醫院自我管理，避免重複或不必要檢查，達到門診減量效果。

石崇良表示，未來各分區會以醫院前一年度收入分配基本總額，並區分不同階段成長率的給付點值，讓大家有目標做自我控管，目前除台北區外，其他各區都已同意明年第1季起實施；不過針對剛性需求，如腦中風、急性心肌梗塞等急重症治療，及配合政策推動的居家醫療、在宅照護等，則不計入成長率。

非人口密集區醫療院所服務可能萎縮，石崇良表示，將保障燈塔型醫院，若申報額度為前一年的90%到100%，將給付前一年的所有金額；萎縮超過1成，則以1點1元計，其他如離島住院、急救責任醫院等，也另有補助。

對於新設醫院，石崇良說，將逐年給予特定特約床數，並按床數給予應給額度，避免讓該區點值快速滑落；且為避免發生人球事件，一旦查獲就將廢除該醫院保障，改以該區平均點值給付。