轉移性大腸直腸癌新曙光–專屬BRAF基因的雙標靶問世

報新聞/記者蔡昀臻/台北報導

自2005年首款大腸直腸癌的標靶藥物問世以來，近20年都沒有專屬標靶藥物，可治療高惡性度的BRAF基因突變。近年迎來轉移性大腸直腸癌治療新曙光，終於有BRAF基因突變專屬的雙標靶藥物可使用。BRAF基因突變的轉移性大腸直腸癌，具有化療反應不佳、容易轉移與復發的特性。依臨床研究，患者在第一線治療時，平均7個月就會復發、存活期低於14個月。而這樣的治療困境終被雙標靶藥物突破！更讓人雀躍的是，就算一線治療復發了，接續使用雙標靶藥物，有近十倍的患者，在治療後腫瘤縮小或是完全消失。若醫療團隊取得共識，有機會接續手術，提升長期控制疾病甚至治癒的機會。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長暨大腸直腸外科主治醫師王照元分享診間BRAF基因突變個案，洪小姐是一位不到四十歲的年輕母親，儘管在確診第三期時立即手術切除原發腫瘤，但仍在兩年半內歷經兩次復發，甚至需切除子宮與卵巢。所幸，在自費使用雙標靶藥物半年後，電腦斷層已不見癌細胞蹤影，僅在腹腔鏡檢查時，發現腸膜上殘留的少量癌細胞。為了陪伴六歲女兒長大的她，目前正以治癒為目標。

大腸直腸癌惡化至第四期存活率驟減56%、剩15%轉移性患者想拚治癒？關鍵在「縮小腫瘤」

中國醫藥大學新竹附設醫院院長暨外科部大腸直腸肛門外科陳自諒說，依最新110年癌症登記報告，大腸直腸癌發生人數高達16,238例，再度蟬聯男性新發癌症排行冠軍，與女性排行季軍；此外，在癌症死亡排行上也穩居第三名，平均每日約有1.3人因病而死亡。大腸直腸癌是一種「安靜」的癌症，初期症狀不明顯，且症狀隨著發生位置略有不同。若發生在左側（遠端大腸）容易出現腸阻塞、排便改變習慣、血便等；但若發生在右側（近端大腸），因為糞便尚水分較多，且大腸管徑較寬，症狀更容易被輕忽。根據臨床觀察，患者發生症狀後才就醫，確診時往往已屬第三期、甚至是第四期。

腫瘤侵犯深度、淋巴轉移程度、是否發生遠端器官轉移會影響大腸直腸癌的分期。整體而言，第一期至第三期以手術切除為治療骨幹，並視情況加入化療，降低復發風險；而第四期的患者，因為癌細胞已遠端轉移至其他器官，以化療與標靶治療等全身性治療為主力。陳自諒院長接續說明，雖政府自民國95年起推動公費糞便潛血檢查，但每四人仍有約一人確診時已屬第四期，也就是所謂的轉移性大腸直腸癌。此外，一旦從第三期惡化至第四期，患者五年存活率將會從71% 陡坡式下降至15%、驟減了56%，平均每十三個人中僅有約兩人能存活超過五年。想要達到長期穩定控制疾病、甚至力拼治癒，基本上都需要經過手術。然而，臨床上仍有約23%的患者在首次治療無法手術。這些患者可能因為身體機能不佳，手術難度較高，或是腫瘤較大、發生轉移。前者可透過3D腹腔鏡手術、達文西機器手臂輔助手術等，降低手術的門檻。而後者，則仰賴外科醫師與內科醫師的合作，透過化療與標靶藥物等，先讓腫瘤萎縮，再進行手術切除。

BRAF突變 惡化快/易轉移/高復發/標靶少 專屬雙標靶藥 增75%存活時間、減39%死亡風險

臺灣大學醫學院附設醫院腫瘤醫學部主治醫師梁逸歆提醒，轉移性大腸直腸癌的患者，若希望追求更長的存活時間、甚至爭取治癒，那麼個人化醫療格外重要，因此治療前，需要先透過基因檢測，確認我們要攻擊的敵人以及可以使用的標靶武器。考量到目前健保尚未給付次世代基因定序（Next Generation Sequencing，簡稱NGS）在大腸直腸癌，建議有預算考量的患者，可以優先檢測已有標靶藥物可使用的BRAF、RAS（KRAS與NRAS）、MSI、HER2四大基因，整體的檢測費用約為一萬初頭，對於財務狀況的衝擊相對較低。

梁逸歆醫師接續說明，基因檢測不僅可以幫助醫師選擇標靶武器，還可以作為預後的一項評估。舉例而言，BRAF突變就是一項預後不良的因子，這類基因型在我國大腸直腸癌個案中約佔5至 8%，其不僅疾病惡化快速、容易腹膜轉移，還有很高的抗藥性、容易復發。然而，過去卻一直沒有專屬的標靶藥物可使用，BRAF基因突變患者的預後可說是有很大的加強空間。整體而言，轉移性大腸直腸癌的患者在第一線治療後7個月就可能惡化，平均存活時間也僅有13個月，相較於無基因突變的患者有高達37.1個月，存活時間整整縮短了兩年。

梁逸歆醫師鼓勵，BRAF突變的轉移性大腸直腸癌患者在第一線治療惡化後，患者切莫消極，今日終於有專屬的雙標靶藥物可以接力治療，有高達75%的患者有效控制疾病進程，腫瘤縮小或完全消失的機會也從2%激增至19%，足足增加了10倍，意謂著有將近兩成的患者，跨過了爭取長期穩定控制疾病的門檻。此外，患者存活時間增加了75%、死亡風險也降低39%，擊碎了從惡化到離世不足半年的困境。

BRAF基因突變患者急需專屬雙標靶藥物搶時間救命 盼政府聽見患者心聲

國民健康署提供50至74歲民眾，每2年1次的免費糞便潛血檢查，根據研究顯示，規律進行檢查，可降低29%晚期腸癌發生風險、35%死亡率。

王照元院長提醒，若有家族史的高風險族群，也建議可以及早進行大腸內視鏡檢查，避免罹患腸癌而不自知。若不幸罹癌也別氣餒，在治療選擇日益多元的今日，即便發生惡性度較高的BRAF基因突變，也有包含雙標靶藥物在內的精準治療武器可以使用，積極與醫師配合，都有機會長期控制疾病。

王照元院長也說，BRAF基因突變患者迫切的需要突破性的治療搶時間救命。然而，目前健保尚未開放給付專屬BRAF的雙標靶藥物，治療的經濟負擔較大，對於許多患者而言，新的治療選擇無疑是一道曙光，但自費用藥的經濟負擔卻又殘忍將其熄滅；就算咬牙自費治療，也容易「因病而貧」。以個案洪小姐為例，其在使用雙標靶藥物後腫瘤明顯縮小，儘管身體狀況漸入佳境，生活品質卻因自費用藥受到衝擊，未來也可能因為經濟因素需要停藥。盼政府看見病友的心聲與需求，讓BRAF基因突變的患者也能在健保的支持下，獲得更適切的治療。

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