花慈跨團隊整合照護 有助提升衰弱長者身心健康

臺灣將在明年進入超高齡社會，推估在2035年邁向極高齡社會。花蓮慈濟醫院老年醫學科主任高聖倫指出，面對快速老化，老年醫學科自2021年結合護理部、復健醫學部、營養科，發展以抗衰弱為核心的高齡友善整合照護模式，以去年收治的293位衰弱病人為例，他們在心情、營養、肌少症風險及活動功能等方面皆有顯著改善。

高聖倫醫師表示，衰弱是一種不穩定的健康狀態，是多系統老化症候群，年長者隨著身體儲備功能下降，伴隨多重共病，難以應對外來壓力，增加對疾病與死亡的易感性。例如在新冠肺炎期間，許多長者原本能獨立生活，但感染後無法應付壓力，導致易生病住院甚至重症或死亡。

衰弱的表現包括肌力下降、走路變慢、體重減輕等面向。肌肉質量和力量減少，以及身體功能表現下降則是肌少症的重要表現。當衰弱與營養不良、肌少症陷入惡性循環，就需要跨醫療科合作，提供認知刺激、改善營養、良好睡眠、社交互動、藥物檢視與調整以及運動等多元介入，防治衰弱延緩失能。

在花東地區，多數鄉鎮已達超高齡社會標準，衰弱比例也隨之增加。高聖倫醫師提到，衰弱不僅降低長者生活品質，也常是跌倒、造成骨折的風險，甚至導致失能或死亡，若能在長者從健康轉向衰弱的過程，進行整合性評估與介入，可望降低跌倒風險、延緩失能。

高聖倫醫師指出，2021年起，先與營養科團隊收案100人，隔年再推廣至東區其他醫院，並與花蓮縣衛生局合作，導入「ICOPE」長者健康整合式功能評估系統，從認知功能、行動能力、營養、視力、聽力、憂鬱等項目評估長輩衰弱問題，適時將有需求的長者轉到相關醫療院所或照護機構，讓他們在健康狀況惡化前就能得到治療。

去年執行長者衰弱評估，共收治293位目標病人，平均年齡接近78歲，其中近四成為80歲以上，三成為獨居長者，且約六成有跌倒風險。經照護團隊整合評估，調整營養、加強運動及防跌指導，或依需求進一步接受醫療處置，這些長者在心情、營養狀況、肌少症風險、及活動功能等方面皆有顯著改善。

另因許多衰弱長者也有高風險的慢性病，高聖倫醫師指出，如糖尿病病人可能因身體長期發炎加劇營養不良，因此結合糖尿病與衰弱照護模式，成立示範點，針對65歲以上不使用胰島素的患者進行模組化照護，為期12週包括團體課程、一對一營養指導及生活型態指導。病人也可以提出問題並在線上群組得到即時解答，進而學習正確的飲食方式，改善血糖控制。甚至有位參與者從無法獨自行走到可以使用跑步機，更進一步參與社區的團體課程與活動，顯示出跨團隊整合照護對長者健康的正面影響，也幫助長者重拾生活的信心與動力。

針對住得較遠的長者，則以秀林鄉衛生所為示範點試行遠距醫療，評估後並持續追蹤；高聖倫醫師說，有不少長者的生活狀況因而獲改善，例如有人從每日簡單充飢到積極參加社區供餐，體重逐漸回升，健康狀況也有大幅進步。

高聖倫醫師指出，花蓮縣不僅有《長者預防及延緩失能轉介資源手冊》詳細列出在地資源，支持長者在社區中健康老化，還有社區營養推廣中心提供諮詢服務，針對食慾減退、體重減輕或衰弱症狀的長者進行評估與輔導。花蓮慈院也將持續優化衰弱整合照護模式，並與更多的社區及醫療機構合作，提升照護品質，共同打造幸福且健康的高齡社會。

撰文／陳炳宏；攝影／花蓮慈濟醫院