托嬰中心女嬰趴臥窒息致死 花蓮縣府疏於管理遭糾正

監委葉大華今天說，花蓮縣111年發生女嬰在托嬰中心趴臥窒息死亡案，花蓮縣政府對該托嬰中心疏於監督管理，徒有評鑑、輔導及稽查作為，卻未能確實監督托育品質，監院通過糾正。

葉大華透過新聞稿指出，花蓮縣政府簽約的某準公共化托嬰中心，在民國111年7月發生3個月大的女嬰窒息死亡案，女嬰死前被托育人員翻身趴臥，且哭泣許久卻未查看，再度查看時女嬰已無氣息，送醫後不治死亡。

調查發現，花蓮縣政府對該托嬰中心疏於監督管理，案件調查處理涉有違失，監察院社會福利及衛生環境委員會21日通過糾正花蓮縣政府。

葉大華指出，調閱監視器畫面，女嬰7月14日當天遭托育人員獨留、翻成趴睡睡姿後久未注意，在案發前也有以棉被架奶瓶餵食等行為。該托嬰中心人員對其他幼童有喝奶後使其趴睡、以棉被蓋住頭、遭漠視哭泣、因幼童吵鬧而推入單獨房間隔離等不當照顧與疏忽行為。

葉大華表示，花蓮縣政府對該托嬰中心歷年評鑑、訪視輔導及行政稽查，都未積極督促該托嬰中心即時改善，在110年該托嬰中心遷址立案擴大招生後，更疏於加強訪視輔導，並以疫情嚴峻為由，將原定在110年辦理的評鑑，延遲到112年辦理，中央規定3年1次的機構評鑑，被延長為5年才評鑑。

葉大華說，花蓮縣政府徒有評鑑、輔導及稽查作為，卻未能確實監督托育品質，導致女嬰死亡憾事，對兒童生存權造成嚴重傷害，有重大違失。且花蓮縣府顯將該托嬰中心系統性疏忽與不當照顧行為，簡化為單一事件，疏於保全家長知情權，漠視及延宕對其他幼童的適當處遇，違反兒童權利公約。

葉大華指出，本案發現托嬰中心監視設備與影像查閱機制未落實問題，包括監視器未具備錄音功能、無法複製完整30日內影像，女嬰家長查閱影像過程遇有時間與空間限制。花蓮縣府未確實檢核監視器設備問題、事發後又未能協助家長掌握幼童受不當對待情形，實有違失。

另外，調查報告表示，衛福部近3年「6歲以下兒童死因回溯報告」顯示，111年到112年共回溯344名個案，具高度可預防性者有122案，其中猝死的43名個案，與睡姿及不安全睡眠環境相關。

葉大華說，衛福部應借鑒案例，針對托嬰傷害與死亡事件確實追蹤分析，並採用有效的監督輔導策略，促使地方政府督導托嬰中心及托育人員，切實改善幼童安全睡眠環境與照顧模式。