健康祕書來了！全人全社區照護計畫 東基台東唯一承辦地區醫院

專人照護諮詢健康訊息不漏接 守護健康更有力

【記者 朱達志／台東 報導】衛生福利部中央健康保險署八月底啟動「全人全社區照護計畫」，針對三高疾病（高血壓、高血脂、高血糖）高風險族群且尚未收案的民眾納入照護網。台東基督教醫院是台東縣唯一承辦該計畫的地區醫院，首波收案對象為定期在東基就醫的三高病人。符合資格且收到「全人全社區照護計畫『收案轉介單』」的東基病人，將由個案管理師照護管理，包括：建立健康資料、定期檢視健康數據、提供健康訊息、衛教、諮詢服務等。個管師就像健康祕書般，助三高病人守護健康。

「收轉介單、接受建檔」是啟動健康祕書的第一步
「三高」是心血管疾病、慢性腎臟病等慢性疾病的危險因子，定期就醫、檢測相關身體數值有助降低罹患慢性疾病的風險。依據衛福部統計，全國三高病人且規則就醫者中，有近半數尚未接受家醫計畫或慢性病方案收案照護，其中八成病人習慣到醫院看病，因而推動地區醫院「全人全社區照護計畫」。

東基承辦計畫後，將定期在東基就醫、追蹤的病人列為最優先照護的收案對象，共有六百五十九人，收案的病人到東基就醫時會收到轉介單，再由個管師協助建置個人健康資料。東基家庭醫學科暨社區健康中心主任吳昱鋭醫師表示，至今年底前，個管師會積極建置收案病人的個人健康資料。但許多民眾對這項新計畫還不太了解，加上收到轉介單的病人須在看診後額外撥出時間，配合個管師完成健康資料的建立，甚至有民眾防詐騙意識高漲，擔心受騙而拒絕加入計畫，都是影響健康資料建置進度的原因。

吳主任進一步指出，個管師在統整健康資料時，發現多數三高病人以外食為主，容易吃下高油、高鹽食物，加上少運動，是健康的主要危險因子。其實加入照護網的好處多，有健康祕書協助掌握健康、獲得更完善的照護，是遠離三高威脅很好的後盾，鼓勵符合資格且收到轉介單者可以主動詢問及加入。

專人照護諮詢 健康訊息不漏接
個管師向病人說明及徵得意願後，首先會為其建立個人健康資料，從詢問生活型態、家族史的過程中，提供初步的預防保健、飲食建議。亦會為加入照護網的病人定期檢視血壓、血糖、體重及所需的檢驗、檢查等健康數據；運用即時通訊軟體主動提供相關預防保健、癌症篩檢、疫苗注射等訊息；院方設有二十四小時諮詢專線，病人可即時獲得健康照護的建議、對緊急狀況適時轉介醫師協助等醫療諮詢服務，就是希望病人健康訊息不漏接。

東基全人全社區照護團隊包括家庭醫學科醫師、個案管理師、護理師、營養師，另與台東馬偕醫院、黃信揚診所、路瑪診所、杏歆診所、延平鄉衛生所、達仁鄉衛生所建立轉診及合作機制，提供初次轉診掛號費用優惠。

個管師受理個人健康資料諮詢建檔時間：週一至五上午八時至十二時、下午一時三十分至五時，地點在東基慈愛樓二樓社區健康中心的「社區多功能辦公室」。（照片記者朱達志翻攝）