糖尿病不能只有控糖！糖尿病權威蔡世澤：「護心」更重要

目前台灣已超過220萬人罹患糖尿病，9成5以上為第2型糖尿病，併發腎病變及心衰竭的人數及比率逐年攀升，心腎衰竭病患中有近半合併有糖尿病。醫師表示，第2型糖尿病友同時具備肥胖、慢性腎病、心血管疾病或多重風險者，約佔60% -80%。

國外文獻亦顯示，第2型糖友合併肥胖者佔40-70%、合併心血管疾病者佔20-40%，單獨只有血糖問題僅佔10-20%。振興醫院新陳代謝科兼營養治療科主任蔡世澤表示，過去第2型糖尿病治療以「控糖」為主軸，隨著新一代降糖藥物上市後，糖尿病的治療除了降糖，還要同時降低心血管疾病、腎臟病發生機率。

新一代藥物不僅控糖還「護心、護腎」

蔡世澤回顧糖尿病藥物治療史，從1980年代開始，胰島素、磺醯脲類(sulphonylurea) 及雙胍類(biguanide)是僅有的控糖藥物，雖然能夠有效降低血糖，但胰島素及磺醯脲類卻也常常造成低血糖及體重增加的不良後果。其後加入的二肽基肽酶4抑制劑(DPP4 inhibitors) ， 雖然沒有這等副作用， 但也不具備心腎保護作用。

10幾年前開始上市的第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑（SGLT2, SGLT2i）及類升糖素-1受體促效劑（GLP-1 RA），最近一躍成為第2型糖尿病治療的明星產品。蔡世澤強調，在第2型糖尿病患者當中有高達50-60% 伴有體過重或肥胖的現象，肥胖與糖尿病合稱「糖胖症」 (diabesity) ，較非肥胖的糖友更容易發生心血管疾病等共病。

蔡世澤表示，SGLT2i 及GLP-1 RA這兩類藥物，除了降糖以外，還能小幅度減重，且在許多大型臨床試驗中，有顯著的心腎保護效益。而當非糖尿病患參與的臨床試驗也證實心腎保護效果後，心臟學及腎臟學界對這兩類藥物視為治療糖尿病、心血管疾病及腎臟病的首選藥物。

什麼是CKM? CKM的五個階段

2023年美國心臟學會 (American Heart Association, 簡稱AHA) ，將病理機制互聯的心臟病、腎臟病、糖尿病及肥胖等威脅健康的病況串連起來，並命名為心血管-腎臟-代謝症候群 (Cardiovascular-Kidney-Metabolic syndrome, 簡稱為CKM) 。

美國心臟學會的CKM與大家常說的三高、糖心腎概念似有異曲同工之妙。AHA依據疾病風險和進展，將CKM分為5個期程，提示臨床工作人員和一般民眾，全程檢視篩查、識別風險、整合管控，以期延緩病程進展，甚至有機會見證逆轉效果。

在此架構下，糖尿病的治療不再是以「降糖」藥物為首選，而是以「共病共管」為主軸，強調體重管理與控糖同樣重要，臨床醫師必須依據病人的狀況，選擇最能「罩」得住糖友症狀的藥物為主。

糖尿病治療策略走向「共病共管」

具有「保護器官」藥物上市之後，控糖藥物有沒有可能退位？蔡世澤直言：「不可能」。糖尿病的治療仍以二甲雙胍類降血糖藥物Metformin為基礎，新陳代謝科醫師會依據病人的狀況合併使用其他治療藥物。他認為糖尿病用藥是一門學問，臨床醫師應改變過去的用藥模式，才能為糖友找出最好的治療模式，創造雙贏的局面。

蔡世澤說，在CKM大架構下，糖尿病治療不再以「降糖」為滿足，臨床醫師必須依據病人的狀況，選擇最能「罩」得住糖友現況的藥物。因此無論是已出現心腎問題、具備多重風險因素、或超重/肥胖糖友，用藥選擇的優先順序上，新一代降糖藥物佔盡先機；若沒有那些顧慮，則建議採用對體重影響最小且副作用最少的藥物。

文／邱玉珍、插畫／孫沛群、圖／巫俊郡

諮詢醫師：振興醫院新陳代謝科兼營養治療科主任蔡世澤